Nhiều chiêu “móc túi” quỹ BHYT

Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã tổ chức họp báo chia sẻ thông tin về tình trạng lạm thu quỹ BHYT vào chiều 26-5 tại Hà Nội.

Kiểm tra Phòng khám Đa khoa Phương Nam

Ông Phạm Lương Sơn - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam - cho biết trong 4 tháng đầu năm 2016, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ở nhiều địa phương có xu hướng gia tăng sau khi Bộ Y tế triển khai chính sách mới về thông tuyến khám chữa bệnh BHYT trên toàn quốc và áp dụng chính sách viện phí mới. Cụ thể, tại các cơ sở y tế tuyến quận, huyện, có nơi bệnh nhân BHYT đến điều trị tăng tới 44%, ngược lại số khám chữa bệnh ở trạm y tế xã giảm hẳn.

“Do thông tuyến dẫn đến chuyển viện rất dễ nên hiện tượng người dân đi khám ở nhiều nơi trong cùng 1 thời điểm, cùng 1 ngày cũng khá phổ biến. Không loại trừ khả năng họ chỉ đi khám để được cấp phát thuốc rồi lấy thuốc ra ngoài bán” - ông Sơn nói.

Cách đây ít ngày, lãnh đạo BHXH Việt Nam đã thị sát, kiểm tra các phòng khám có thông tin về số lượng bệnh nhân đến khám tăng đột biến. Đơn cử như Phòng khám Đa khoa Phương Nam ở tỉnh Cà Mau, trung bình mỗi ngày, ở đây có tới hơn 2.000 lượt người tới khám. Hơn 60 bàn khám của phòng khám hoạt động hết công suất. Có bàn khám, bác sĩ phải làm việc tới 12 giờ/ngày để giải quyết bệnh nhân trong khi các phòng khám tư trên địa bàn, thậm chí cả bệnh viện công cũng vắng hoe. Chỉ trong tháng 1, phòng khám này đã thực hiện trên 37.000 lượt khám bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi; trong đó có hơn 11.000 lượt trẻ đến khám bệnh từ 4-9 lần. Ngoài ra, nhiều người dân từ Kiên Giang, Bạc Liêu cũng lặn lội đến đây để khám bệnh. Để thu hút người bệnh đến khám, Phòng khám Đa khoa Phương Nam đã triển khai chiến dịch tặng quà khuyến mãi như đồ chơi, sữa, bột ngọt, hạt nêm... cho bệnh nhân.

Trong khi một số phòng khám dùng nhiều chiêu để lạm dụng quỹ BHYT thì cũng có nhiều bệnh viện nỗ lực nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Theo ông Phạm Lương Sơn, nhận định ban đầu là Phòng khám Đa khoa Phương Nam có một số biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT như: lưu lượng bệnh nhân tăng bất thường; tỉ lệ sử dụng một số dịch vụ vượt trội về số lượng như: nội soi tai mũi họng, siêu âm tim, siêu âm tổng quát, răng hàm mặt. Qua theo dõi tại nhiều cơ sở, có sự bắt tay giữa người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh để người bệnh được khám nhiều lần trong 1 ngày.

Theo ông Sơn, trước mắt, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH Cà Mau kiểm tra, rà soát lại tình hình khám chữa bệnh BHYT tại Phòng khám Đa khoa Phương Nam, tạm thời không thanh toán BHYT cho phòng khám này trong quý IV/2015 và quý I/2016. Nếu khẳng định có sự lạm dụng quỹ thì sẽ không thanh toán các trường hợp lạm dụng, thậm chí tiến tới chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với phòng khám này.

Tinh vi trục lợi quỹ

Lãnh đạo BHXH Việt Nam khẳng định tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi, làm tổn thất quỹ, ảnh hưởng đến việc bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh của người tham gia BHYT. Qua kiểm tra, cán bộ BHXH đã phát hiện một số cơ sở y tế chỉ định xét nghiệm theo “triệu chứng”, lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật. Cụ thể, một bệnh nhân bị cảm cúm với các triệu chứng đau đầu, ngạt mũi, nhức xương nhưng có thể được chỉ định đi chụp CT (vì đau đầu), nội soi tai mũi họng (vì ngạt mũi) hoặc chụp X-quang (vì nhức xương).

Ông Nguyễn Minh Thảo, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, cho hay mới đây, tại Phòng khám Đa khoa Thái An (tỉnh Nghệ An), cơ quan BHXH cũng phát hiện có hành vi trục lợi quỹ bằng cách kê thêm xét nghiệm, kê thêm thuốc cho bệnh nhân khám trái tuyến. So sánh mức thanh toán cho bệnh nhân BHYT cho thấy với những bệnh nhân đăng ký BHYT ban đầu tại bệnh viện, mức chi cho thuốc và khám chỉ khoảng 400.000 đồng nhưng với bệnh nhân trái tuyến từ những nơi khác đến, số tiền cơ quan bảo hiểm phải thanh toán lên tới 600.000-700.000 đồng.

Với những chiêu trò trục lợi quỹ BHYT, BHXH yêu cầu phòng khám điều chỉnh ngay; nếu không, cơ quan BHXH địa phương sẽ cắt hợp đồng thanh toán BHYT” - ông Thảo nói.