Cần tăng chế tài trục lợi bảo hiểm y tế

Tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia

Mới đây, Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hưng Yên đã ra quyết định khởi tố, tạm giam ông Vũ Chí Toàn - Giám đốc, ông Hoàng Văn Hưng - Phó Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Yên Mỹ và một số cán bộ thuộc BHXH huyện Yên Mỹ. Việc khởi tố các bị can nằm trong quá trình mở rộng điều tra vụ án lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản, xảy ra năm 2023.

Ngày càng liều lĩnh

Điều tra bước đầu của cơ quan chức năng xác định trong quá trình thực hiện công tác giám định chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Yên Mỹ, một số cán bộ, nhân viên BHXH tỉnh và BHXH huyện Yên Mỹ đã thực hiện không đầy đủ, không đúng với chức trách được giao, gây thiệt hại cho quỹ BHYT.

Trước đó, tháng 10-2024, Công an tỉnh Hưng Yên đã khởi tố, tạm giam 3 người ở Trung tâm Y tế huyện Yên Mỹ là ông Phan Trọng Đoàn - phó giám đốc, ông Nguyễn Văn Dũng - Trưởng Khoa Khám bệnh kiêm Trưởng Phòng Kế hoạch nghiệp vụ và bà Đỗ Thị Hồng Hải - Trưởng Khoa Nội - để điều tra tội lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tổng số tiền từ quỹ BHYT hơn 1,2 tỉ đồng.

Đầu tháng 3-2025, Phòng Cảnh sát Kinh tế Công an tỉnh Lâm Đồng cũng đã khởi tố bị can đối với ông Bùi Xuân Hùng - nhân viên khoa dược và bà Kiều Thị Trang - bác sĩ khoa truyền nhiễm - để điều tra về các sai phạm trong quá trình KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh này.

Theo kết luận của cơ quan công an, lợi dụng sơ hở trong quá trình KCB BHYT tại bệnh viện, ông Hùng đã sử dụng thông tin của 4 bệnh nhân để chiếm đoạt thuốc trong các lượt khám BHYT với tổng số tiền gần 75 triệu đồng, gây thiệt hại cho quỹ BHYT với số tiền hơn 100 triệu đồng. Còn bà Trang đã kê thêm thuốc trong 18 lượt khám của 12 bệnh nhân để chiếm đoạt số tiền BHYT hơn 8,5 triệu đồng. Trước đó, Công an tỉnh cũng đã khởi tố, bắt tạm giam nhiều bác sĩ và nhân viên y tế để điều tra về các hành vi gian lận BHYT và chiếm đoạt tài sản xảy ra tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng.

Theo BHXH Việt Nam, quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người dân và ngân sách nhà nước. Đây là "phao cứu sinh" cho nhiều người bệnh, nhất là người mắc bệnh hiểm nghèo. Nhưng thời gian qua, quỹ BHYT đang đối diện tình trạng bị lạm dụng, trục lợi với nhiều hình thức tinh vi như: người tham gia BHYT cho người khác mượn thẻ BHYT đi KCB, sử dụng thẻ BHYT đi KCB tại nhiều cơ sở y tế khác nhau để lấy thuốc bán hưởng lợi; nhân viên y tế, cơ sở KCB lập khống bệnh án, ghi thêm ngày điều trị, chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết…

Kiểm soát chặt, xử lý nghiêm

Nhằm hạn chế tình trạng gian lận, trục lợi BHYT, mới đây, BHXH Việt Nam đã có văn bản đề nghị BHXH các tỉnh, thành tăng cường kiểm tra, giám sát chi phí KCB BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT không đúng quy định, sai hướng dẫn chuyên môn, phác đồ điều trị của Bộ Y tế; chuyển hồ sơ đến cơ quan chức năng để xác minh, xử lý theo quy định của pháp luật đối với những trường hợp có dấu hiệu vi phạm pháp luật, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các địa phương phối hợp chặt chẽ với cơ sở KCB tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT, các quy định của pháp luật về KCB BHYT; xác định cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi KCB bất thường; theo dõi kết quả điều chỉnh, để báo cáo UBND tỉnh chỉ đạo Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh tổ chức kiểm tra tại các cơ sở KCB có dấu hiệu tăng chi bất thường.

Cùng với những giải pháp của cơ quan BHXH, tại dự thảo Bộ Luật Hình sự (sửa đổi), Bộ Công an đã đề xuất tăng gấp đôi mức phạt tiền đối với tội gian lận BHYT. Cụ thể, người có hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong KCB hưởng chế độ BHYT trái quy định nhằm chiếm đoạt tiền BHYT từ 20 triệu đồng đến dưới 200 triệu đồng, gây thiệt hại từ 40 triệu đồng đến dưới 400 triệu đồng thì bị phạt tiền từ 40 - 200 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm...

Trường hợp phạm tội có tổ chức; có tính chất chuyên nghiệp; chiếm đoạt tiền BHYT từ 200 triệu đồng đến dưới 1 tỉ đồng; gây thiệt hại từ 400 triệu đồng đến dưới 1 tỉ đồng; dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt; tái phạm nguy hiểm thì bị phạt tiền từ 200 - 400 triệu đồng hoặc phạt tù từ 1 - 5 năm. Nếu phạm tội chiếm đoạt tiền BHYT hoặc gây thiệt hại từ 1 tỉ đồng trở lên thì bị phạt tù từ 5 - 10 năm...