Giữ an toàn quỹ BHYT trước áp lực tăng chi

Xu hướng chi phí y tế liên tục gia tăng đòi hỏi các giải pháp đồng bộ nhằm kiểm soát, sử dụng hiệu quả và bảo đảm an toàn bền vững cho quỹ BHYT

Theo BHXH Việt Nam, những năm qua, chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT liên tục tăng. Bình quân mỗi năm, cả nước có khoảng 164,7 triệu lượt KCB BHYT với tổng chi hơn 101.000 tỉ đồng. Riêng quý I/2026, cả nước ghi nhận hơn 44,8 triệu lượt KCB BHYT, tổng số tiền thanh toán khoảng 38.642 tỉ đồng (tăng 8,5% so với cùng kỳ năm 2025).

Nhiều yếu tố làm gia tăng

Theo BHXH Việt Nam, chi phí KCB BHYT tăng nhanh xuất phát từ nhiều nguyên nhân. Trước hết là độ bao phủ BHYT ngày càng mở rộng. Tính đến hết tháng 3-2026, tỉ lệ người tham gia BHYT đạt khoảng 97% dân số. Khi số người tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế tăng, tổng chi quỹ BHYT cũng tăng tương ứng.

Ngoài ra, từ tháng 7-2025, Luật BHYT sửa đổi năm 2024 mở rộng quyền lợi và bổ sung nhiều nhóm đối tượng được ngân sách hỗ trợ, góp phần làm tăng chi phí chi trả BHYT.

Nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân cũng ngày càng cao, không chỉ dừng ở điều trị bệnh mà còn hướng đến tầm soát, phát hiện sớm và nâng cao chất lượng sống. Trong bối cảnh già hóa dân số diễn ra nhanh, các bệnh mạn tính như tim mạch, ung thư, đái tháo đường… gia tăng, kéo theo chi phí điều trị dài hạn và phức tạp. Bên cạnh đó, việc ứng dụng kỹ thuật cao, thuốc sinh học và thiết bị hiện đại nhằm nâng cao chất lượng điều trị cũng tạo áp lực lớn lên quỹ BHYT.

Ông Nguyễn Tất Thao - Giám đốc Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử (BHXH Việt Nam) - cho biết chỉ riêng 10 tỉnh, thành có mức chi KCB BHYT tăng cao đã làm tổng chi BHYT tăng hơn 2.653 tỉ đồng trong 3 tháng đầu năm 2026. Tại một số địa phương, chi phí bình quân/lượt KCB tăng liên tục qua từng tháng, nhất là chi cho dịch vụ kỹ thuật và tiền giường nội trú. Một số loại thuốc, hoạt chất phối hợp cũng ghi nhận mức tăng đáng kể.

Trong bối cảnh chi phí y tế tăng nhanh hơn nguồn thu, ông Lê Hùng Sơn, Giám đốc BHXH Việt Nam, cho rằng việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT là yêu cầu cấp thiết nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia.

Thời gian qua, BHXH Việt Nam đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định BHYT, triển khai giám định điện tử, từng bước thực hiện bệnh án điện tử và liên thông dữ liệu với các cơ sở KCB. Các giải pháp này giúp phát hiện sớm chi phí bất hợp lý, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời tập trung nguồn lực cho người bệnh nặng, bệnh mạn tính và các trường hợp thực sự cần thiết.

Cùng với đó, công tác thanh tra, kiểm tra chuyên ngành BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp được tăng cường theo hướng chủ động, có trọng tâm. Nhiều trường hợp lập khống hồ sơ bệnh án, kê khống thuốc, tăng số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật hoặc chi phí giường bệnh không đúng thực tế đã bị phát hiện và từ chối thanh toán theo quy định.

Xử lý nghiêm các trường hợp trục lợi

Cùng với Hà Nội, Thanh Hóa, Vĩnh Long, Đồng Nai, Nghệ An…, TP HCM là một trong những địa phương có số lượt KCB và mức chi BHYT cao nhất cả nước. Theo BHXH TP HCM, năm 2025, toàn thành phố ghi nhận 34,11 triệu lượt KCB BHYT (tăng 9,76% so với năm 2024). Tổng chi KCB BHYT hơn 32.780 tỉ đồng, tăng 13,5% so với năm trước và vượt dự toán khoảng 900 tỉ đồng.

Theo bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc BHXH TP HCM, những năm gần đây, chi phí KCB BHYT trên địa bàn tăng nhanh cả về số lượt KCB lẫn chi phí bình quân/lượt, nhất là tại các cơ sở y tế tuyến chuyên sâu và bệnh viện quy mô lớn.

Thời gian qua, dù cơ quan BHXH đã tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, phân tích dữ liệu và cảnh báo chi phí trên hệ thống giám định BHYT, song vẫn chưa có chế tài đủ mạnh đối với các cơ sở KCB không điều chỉnh chi phí theo khuyến cáo của cơ quan BHXH. Vì vậy, trong một số trường hợp, các biện pháp cảnh báo và kiểm soát chi phí chưa phát huy hiệu quả như kỳ vọng trong việc kiềm chế tốc độ gia tăng chi KCB BHYT.

Ngoài ra, việc triển khai bệnh án điện tử và chuẩn hóa dữ liệu KCB BHYT tại một số cơ sở y tế, nhất là trạm y tế xã, phường, còn hạn chế, làm chậm tiến độ triển khai và ảnh hưởng đến việc kết nối, chia sẻ dữ liệu cũng như hiệu quả giám định, thanh toán và quản lý quỹ BHYT.

Từ tác động của chính sách BHYT mới, BHXH TP HCM dự báo năm 2026 số lượt KCB và chi phí BHYT sẽ tiếp tục tăng cao. Dự kiến toàn thành phố có trên 36,5 triệu lượt KCB BHYT, với số chi vượt dự toán khoảng 4.000 tỉ đồng.

Để tăng cường quản lý, sử dụng hiệu quả và bền vững quỹ KCB BHYT, thời gian tới, BHXH TP HCM sẽ tiếp tục tham mưu UBND thành phố ban hành các văn bản chỉ đạo về quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT theo dự toán được giao; phối hợp với Sở Y tế nâng cao trách nhiệm của người đứng đầu các cơ sở KCB trong quản lý chi phí BHYT.

Đồng thời, cơ quan BHXH sẽ tăng cường giám sát, đôn đốc các cơ sở KCB thực hiện nghiêm chỉ đạo của UBND thành phố về kiểm soát dự toán chi KCB BHYT năm 2026; nâng cao chất lượng giám định chi phí BHYT; đẩy mạnh kiểm tra định kỳ và đột xuất, xử lý nghiêm các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.