Tham gia BHYT 5 năm liên tục, người bệnh được hưởng quyền lợi gì?

(NLĐO)- Nếu đã đóng BHYT 5 năm liên tục, ai cũng có cơ hội được hưởng mức thanh toán 100%. Vậy hiểu như thế nào cho đúng về chế độ BHYT 5 năm liên tục?

1/ BHYT 5 năm liên tục là gì?

BHYT 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 5 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 3 tháng.

Thời điểm người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó. Căn cứ Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 5 năm liên tục được quy định như sau:

- Người đã có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 1-1-2015 thì in từ ngày 1-1-2015.

- Từ ngày 1-1-2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 5 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

2/ Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo điểm d khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2008 (sửa đổi 2024), từ ngày 1-7-2025, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục, người tham gia phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

- Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Khoản 9 Điều 2 Luật BHYT 2008 (sửa đổi 2024) quy định mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia BHYT.

Quy định trước 1-7-2025  theo Luật BHYT 2008 thì mức lương tối thiểu được áp dụng làm cơ sở tính.

3/ Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong nhiều trường hợp, kể cả trái tuyến.

Căn cứ khoản 17 Luật BHYT sửa đổi 2024, điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia BHYT tế 5 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi:

(1) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định dưới đây lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

(2) Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu.

(3) Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong các trường hợp:

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

- Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

- Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1-1-2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

(4) Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

(5) Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu.

(6) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Như vậy, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục từ ngày 1-7-2025 phải đồng thời đạt đủ các điều kiện:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến trong các trường hợp nêu tại (3) ở trên hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

Luật sửa đổi đã quy định cụ thể các trường hợp tham gia BHYT 5 năm liên tục được hưởng BHYT 100% (gồm cả các trường hợp trái tuyến).

Không còn quy định thời gian 180 ngày chờ đối với dịch vụ kỹ thuật cao

Căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 16 của Luật BHYT 2008:

"Người tham gia BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT không liên tục thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng; riêng quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì có hiệu lực sau 180 ngày."

Từ 1-7-2025, theo điểm c khoản 3 Điều 16 Luật BHYT sửa đổi số 51/2024/QH15:

"Người tham gia BHYT theo khoản 4 và 5 Điều 12 lần đầu hoặc gián đoạn trên 90 ngày thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng đủ"

Như vậy, quy định mới đã bỏ quy định thời gian chờ là 180 ngày để được hưởng quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao.

4/ Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và Thông báo 2298/TB-BHXH, để được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người bệnh cần thực hiện như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở như sau:

- Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT kể từ thời điểm người bệnh đồng thời đạt đủ điều kiện tham gia BHYT tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở đến hết ngày 31-12 của năm đó;

Trường hợp người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 1-1 và kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện kể từ ngày 1-1 năm sau thì chi phí điều trị được xác định theo từng năm để tính số tiền cùng chi trả;

- Cơ quan BHXH tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và thông báo trên cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh;

- Trường hợp mức lương cơ sở thay đổi trong năm, cách xác định số tiền còn lại phải cùng chi trả từ thời điểm mức lương cơ sở thay đổi đến hết ngày 31-12 năm đó như sau:

- Mang theo các giấy tờ:

+ Thẻ BHYT/VNeID, CCCD có tích hợp thẻ BHYT

+ Bản sao giấy tờ tùy thân có ảnh.

+ Bản chính hóa đơn viện phí.