BHYT thanh toán trực tiếp cho người bệnh?

Mới đây, Bộ Y tế ban hành Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh (KCB) bắt đầu từ năm 2025. Tuy nhiên, hành trình này không đơn giản chút nào đối với người bệnh cũng như cơ sở KCB.

Chỉ thanh toán trong danh mục thuốc hiếm

Theo nội dung thông tư này, đầu tiên, bệnh viện không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã được duyệt. Đồng thời, bệnh viện không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn; hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng và không thể thay thế.

Trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng song không có thiết bị y tế để thay thế, BHYT sẽ thanh toán cho sản phẩm được mua ngoài. Bên cạnh đó, cơ sở điều trị không chuyển người bệnh đến cơ sở KCB khác nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây: Tình trạng sức khỏe, bệnh lý được xác định không đủ điều kiện để chuyển; cơ sở điều trị đang trong thời gian cách ly y tế phòng chống bệnh truyền nhiễm; cơ sở điều trị cấp chuyên sâu. Ngoài ra, không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở KCB theo quy định của pháp luật. Một yêu cầu nữa là thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện…

Để được thanh toán BHYT, người mua cần xuất trình với cơ quan BHXH đơn thuốc, vật tư y tế được bác sĩ chỉ định, hợp lệ làm căn cứ thanh toán. Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí họ đã mua trong vòng 40 ngày. Theo bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT - Bộ Y tế, sắp tới Bộ Y tế sẽ tập huấn cho các đơn vị, cơ sở y tế về nội dung nói trên.

Tuy nhiên, theo quy định này, không phải tất cả các thuốc hay vật tư y tế người bệnh tự mua đều được hoàn trả tiền mà chỉ những thuốc thuộc danh mục thuốc hiếm (theo Thông tư 26/2019) và thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định 98/2021.

Như vậy, với quy định kể trên, số thuốc thuộc danh mục thuốc hiếm chỉ hơn 200 loại và các thiết bị y tế như tim nhân tạo, van tim nhân tạo, khớp giả… Một chuyên gia cho biết với thông tư này thì không phải bệnh nhân nào cũng được thanh toán trực tiếp, mà phải đáp ứng hàng loạt điều kiện theo quy định. Trong khi đó, tình trạng thiếu thuốc và vật tư y tế vẫn tái diễn nhiều năm qua. Không chỉ thiếu thuốc đặc trị, thuốc hiếm, kể cả các thuốc rẻ tiền hay vật tư thông dụng cũng khan hiếm. Quyền lợi của người bệnh bị ảnh hưởng nghiêm trọng khi bệnh viện thiếu thuốc và vật tư thông thường trong khi những loại thuốc này không được thanh toán trực tiếp mà chỉ thanh toán đối với thuốc hiếm.

Đẩy cái khó cho người bệnh

Trước đó, Bộ Y tế đã nhiều lần lấy ý kiến cho nội dung này. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia cho rằng việc người bệnh phải mua thuốc ngoài, muốn được trả lại tiền là không dễ và không nên đẩy cái khó cho người bệnh.

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), cho biết quan điểm của cơ quan BHXH là giám định nhanh nhất có thể với đề xuất để các bệnh viện có thể nhanh chóng mua sắm thuốc. "Chúng tôi không khuyến khích và không đồng ý với việc người bệnh phải tự đi mua thuốc bên ngoài, bởi vì có những trường hợp thuốc rất đắt cũng như cần được bảo đảm về chất lượng trong cả khâu bảo quản. Người dân không thể bỏ số tiền lớn để mua sau đó mới thanh toán được và không phải ai cũng có tiền để mua thuốc. Vì vậy, bệnh viện, các cơ sở KCB phải có trách nhiệm vừa khớp mức giá vừa bảo đảm chất lượng và quyền lợi cho người bệnh BHYT" - ông Phúc nhấn mạnh.

Thông tư 22 ban hành trong bối cảnh tình trạng thiếu thuốc kéo dài nhiều năm qua, người dân KCB bằng BHYT phải tự mua nhiều loại thuốc, vật tư y tế. Một số ý kiến cũng cho rằng không khả thi và cách tốt nhất nên để bệnh viện hoàn trả lại tiền thuốc và vật tư cho người bệnh. Vấn đề còn lại là BHYT và bệnh viện phải giải quyết vấn đề thiếu thuốc do đấu thầu.

Trao đổi với phóng viên, nguyên lãnh đạo một bệnh viện tuyến cuối ở Hà Nội cho hay trước đây bệnh viện cũng có thiếu một ít thuốc và vật tư nhưng không trầm trọng như hiện nay. Có những thời điểm ngay cả bông băng cũng không có, người bệnh phải tự mua bên ngoài mang vào cho điều dưỡng của bệnh viện sẽ giúp thay bông băng, rồi mua thiết bị mang vào bệnh viện để bác sĩ phẫu thuật. Thậm chí, bác sĩ đi mổ còn phải mang thêm găng mổ. "Bộ Y tế nên quan tâm đến nội dung đấu thầu mua bán thuốc của bệnh viện để xem các vướng mắc và tìm cách tháo gỡ cái gốc của vấn đề chứ không nên đẩy cái khó cho bệnh viện và người bệnh. Nếu theo quy trình mới, không biết đến khi nào người bệnh mới được hoàn tiền hoặc nếu có được nhận thì cũng sẽ không đúng số tiền họ bỏ ra và tốn quá nhiều công sức" - lãnh đạo bệnh viện này chia sẻ.

Chấm dứt thiếu thuốc, quy rõ trách nhiệm

Nói về những "trần ai" mà bệnh nhân có thể phải làm để được hoàn tiền, bà Trần Thị Trang cho rằng việc này không quá khó khăn để triển khai bởi trước đó việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo Nghị định 146 ban hành năm 2018 khi người bệnh KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. Cụ thể, tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương, người bệnh khám ngoại trú được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không vượt quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB. Với người bệnh nội trú được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không vượt quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh và trung ương, người bệnh nội trú được thanh toán từ 1-2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Để được thanh toán trực tiếp, người bệnh chỉ cần phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán, hóa đơn thu tiền và các chứng từ có liên quan đến cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú để làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT.

Theo bà Trang, việc cơ sở y tế phải bảo đảm đủ thuốc cho người bệnh là một trong những trách nhiệm của cơ sở, được quy định trong Luật BHYT, Luật Khám bệnh, chữa bệnh... Thế nhưng có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế thời gian qua. Trong đó, có trường hợp khách quan, bất khả kháng như bệnh viện đã mở thầu, đấu thầu nhưng không có đơn vị trúng thầu dẫn đến thiếu thuốc, thậm chí đứt gãy chuỗi cung ứng. Hoặc người bệnh phát sinh tình trạng nặng hơn, thêm bệnh lý mà tại cơ sở y tế đó không có vật tư, thuốc để điều trị.

Nhấn mạnh tình trạng thiếu thuốc, trang thiết bị, vật tư y tế trong KCB BHYT là vấn đề nghiêm trọng, làm ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT, ông Nguyễn Thế Mạnh, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, từng nhiều lần đề nghị BHXH các tỉnh phối hợp chặt chẽ với sở y tế, các cơ sở KCB BHYT theo dõi tiến độ đấu thầu thuốc của từng gói thầu tập trung, đấu thầu bổ sung tại sở y tế, các cơ sở KCB để kịp thời có ý kiến, tránh tình trạng chậm đấu thầu dẫn đến thiếu thuốc phục vụ điều trị.

Nhiều ý kiến cho rằng cần phải quy định rõ trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc thực hiện đấu thầu mua sắm, bảo đảm cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời cho người bệnh. Trường hợp bệnh viện không có đủ thuốc cung ứng thì cần chuyển người bệnh đến cơ sở có đủ điều kiện cung cấp thuốc, vật tư. Nếu không chuyển, bệnh viện có trách nhiệm hướng dẫn người bệnh mua thuốc bảo đảm chất lượng và thông báo với cơ quan BHXH về trường hợp người bệnh tự mua.