Ai lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT?

Tại cuộc họp giao ban công tác thực hiện chính sách BHYT quý I/2017 giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam mới đây, bà Nguyễn Thị Minh, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, việc thực hiện chính sách BHYT vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế, gây khó khăn cho cơ quan BHXH và các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT.

Nhiều hình thức lạm dụng

Theo ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (thuộc BHXH Việt Nam) cho biết, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT diễn ra dưới nhiều hình thức.

Ông Phúc liệt kê một loạt hình thức như: lợi dụng quy định KCB thông tuyến để tổ chức thu gom người có thẻ BHYT từ các địa bàn khác đến kiểm tra sức khỏe và KCB; chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; tăng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú để thanh toán tiền giường; thống kê sai chủng loại DVKT, áp giá thanh toán không đúng quy định để tăng thanh toán chi phí với cơ quan BHXH; cung ứng DVKT quá định mức quy định, không đảm bảo chất lượng; quy trình kỹ thuật không tuân thủ theo hướng dẫn của Bộ Y tế; cắt giảm bớt định mức vật tư theo cơ cấu giá; người thực hiện dịch vụ không đủ điều kiện (thiếu chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn không phù hợp).

Đặc biệt nhất, theo ông Phúc là hình thức liên danh, liên kết, cho, tặng, mượn, lắp đặt máy móc, trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định… “Thống kê có khoảng 2.320 máy được lắp đặt dưới hình thức này, trong đó chủ yếu là các máy xét nghiệm, chi phí được cung cấp từ các trang thiết bị này lên tới hàng trăm tỷ đồng mỗi năm”, ông Phúc khẳng định.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc (thuộc BHXH Việt Nam) cho biết, một trong những vướng mắc là hướng dẫn của Bộ Y tế có điểm không thống nhất về chuyển tuyến y học cổ truyền. Ông Đức đề nghị cần xem xét định mức kỹ thuật phù hợp hơn với thực tế, tránh lãng phí không cần thiết. Quá trình kiểm tra cũng như phản ánh của BHXH các tỉnh, thành phố cho thấy, nhiều cơ sở KCB thực hiện không đúng định mức (găng tay, kim châm cứu, thuốc gây mê…). Đơn cử: Chỉ tính riêng găng tay tại BV Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La năm 2016 đã chênh lên hàng tỷ đồng/năm so với định mức xây dựng; kim châm cứu chênh gần 100 triệu đồng… Ngoài ra, số lượt khám trên một bàn khám trong một ngày theo định mức là 45 bệnh nhân, nhưng nhiều cơ sở y tế có bàn khám thực hiện khám cho 80- 100 bệnh nhân/ngày; một số DVKT thực hiện không đủ thời gian theo quy định (siêu âm; các DVKT phục hồi chức năng). “Việc thực hiện không đúng định mức đã ảnh hưởng đến việc chi trả của Quỹ BHYT và chất lượng của các DVYT” - ông Đức nói.

Quy trách nhiệm lãnh đạo cơ sở KCB

Theo BHXH Việt Nam, tính đến ngày 16/3/2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận 27,3 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT, với tổng số tiền 14.000 tỷ đồng (từ 12.072 cơ sở KCB - đạt tỷ lệ liên thông dữ liệu 97%). Tuy nhiên, thống kê theo ngày thì tỷ lệ kết nối đạt thấp (chỉ khoảng 60% cơ sở gửi dữ liệu trong ngày). Hiện, hầu hết cơ sở KCB chưa thực hiện việc gửi dữ liệu ngay khi bệnh nhân ra viện. Do đó, chưa thực hiện được việc quản lý thông tuyến KCB thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT, gây khó khăn trong việc kiểm soát những thẻ BHYT đi khám nhiều lần và chỉ định trùng lặp giữa các lần khám.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc cho rằng, trách nhiệm chính là mức độ quan tâm của lãnh đạo các cơ sở y tế. Lấy dẫn chứng từ Bệnh viện Thanh Nhàn (Hà Nội), ông Đức cho biết, trong quý IV/2016, toàn bộ đề nghị thanh toán của Bệnh viện Thanh Nhàn lên Hệ thống đều bị từ chối do không hợp lệ. Sau đó, với sự vào cuộc quyết liệt của lãnh đạo bệnh viện, từ tháng 1/2017 đến nay, dữ liệu của Bệnh viện Thanh Nhàn chuyển lên Hệ thống hoàn toàn chuẩn hóa. “Các cơ sở y tế tại địa phương có tới 40% hồ sơ chưa chuẩn hóa theo danh mục dùng chung. Tất cả các cơ sở sát sao trong việc điều chỉnh, áp chuẩn mã danh mục dùng chung được Bộ Y tế ban hành đều không có cảnh báo bật khỏi Hệ thống”, ông Đức nói.

Ông Đức cũng cho biết, tại TP HCM xảy ra hiện tượng có bệnh nhân ngày đi khám 4 lần tại 4 bệnh viện đã bị Hệ thống phát hiện. Hiện, tất cả các cơ sở y tế tuyến quận của TPHCM đều sử dụng Hệ thống và phát hiện được tình trạng trên. Tuy nhiên, 4 cơ sở lại phát hiện bệnh nhân có 4 bệnh khác nhau, được lập hồ sơ bệnh án với các chỉ định, thuốc khác nhau. Điều này đặt ra câu hỏi về trình độ của cán bộ y tế hay mục đích lạm dụng Quỹ BHYT.