Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến

1. Mức hưởng:

Theo khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến như sau:

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Lưu ý: Không áp dụng quy định trên đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Theo đó, các đối tượng này khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

2.Các trường hợp không được hưởng BHYT

Các trường hợp không được hưởng BHYT bao gồm:

- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả như sau:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật BHYT 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014 ) trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.- Khám sức khỏe.- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.(Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014)