NÓNG: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến từ 1-1-2021

Theo đó, quy định về mức hưởng BHYT đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến như sau:

**Đối với Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh:

- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế: Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến

- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh tại khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế: Được quỹ bảo hiểm y tế  chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến;

- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến theo quy định trên sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế;

**Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến đang điều trị nội trú nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết thời hạn sử dụng:

- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa được gia hạn hoặc thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tếmới không liên tục với ngày hết hạn của thẻ bảo hiểm y tế cũ: được hưởng theo thẻ bảo hiểm y tế cũ cho đến khi ra viện hoặc đến hết ngày liền kề trước ngày thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng, nhưng tối đa không quá 15 (mười lăm) ngày theo quy định tại khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế được cấp mới có thay đổi về mức hưởng thì các chi phí phát sinh kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng được thanh toán theo mức hưởng mới.

Ví dụ: Người tham gia bảo hiểm y tế có mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3 (mức hưởng 95%), vào bệnh viện điều trị nội trú từ ngày 15/12/2020, thẻ bảo hiểm y tế mã CN3 hết thời hạn sử dụng vào ngày 31 tháng 12 năm 2020, sau đó người đó tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và có mã thẻ mới là GD4 (mức hưởng 80%) có thời hạn sử dụng từ ngày 6 tháng 1 năm 2021. Đến ngày 20 tháng 1 năm 2021 người đó ra viện, chi phí khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 15 tháng 12 năm 2020 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020: được thanh toán theo tỷ lệ 60% nhân với mức hưởng 95% chi phí (CN3) ;

+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 1/ tháng 1 năm 2021 đến hết ngày 5 tháng 1 na8nm 2021: được thanh toán 95% chi phí (CN3);

+ Chi phí khám chữa bệnhtrong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 6 tháng 1 năm 2021 đến ngày 20 tháng 1 năm 2021: được thanh toán 80% chi phí (GD4).

Nội dung tại Công văn 627/BYT-BH được áp dụng từ ngày 1 tháng 1 năm 2021.

T