Hiện nay, nhiều đơn vị và người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn đang loay hoay trong cách tính thế nào là tham gia BHYT 5 năm liên tục, phương pháp tính cũng như các quyền lợi được hưởng. Vì vậy, bài viết này xin cung cấp cho mọi người những thông tin cơ bản về thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì?, cách tính toán cũng như quyền lợi mà mọi người được hưởng khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục như sau:
Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì?
Thời điểm đủ 5 năm liên tục là thời gian mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các quyền ưu tiên tương ứng, tuy nhiên, thời gian này không phải là thời hạn có giá trị sử dụng của BHYT như nhiều người vẫn tưởng.
Thời hạn đủ 5 năm liên tục chỉ là căn cứ để xác lập các quyền ưu tiên đối với người tham gia BHYT. Hiểu được thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì? chúng ta cùng tìm hiểu về các quy định pháp luật có liên quan đến cách ghi nhận, xác định thông tin này ở trong các phần tiếp theo của bài viết này.
Thời điểm đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trong thẻ BHYT như thế nào?
Khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày …./…./….." được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.
Cách tính thời điểm đóng BHYT đủ 5 năm liên tục
Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật BHYT quy định thời gian 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên BHYT lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không được quá 3 tháng.
Đồng thời, ngày 22-11-2018, BHXH Việt Nam cũng có Công văn số 238/BHXH-CNTT hướng dẫn việc cấp đổi thẻ BHYT có sai sót thông tin về thời gian tham gia liên tục, cụ thể: Cơ quan BHXH thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT. Trường hợp thẻ BHYT ghi thời điểm 5 năm liên tục không đúng, đề nghị liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH nơi cấp thẻ hoặc đơn vị đang công tác để được đổi lại thẻ theo quy định.
Quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục
Căn cứ theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014 thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã đóng BHYT đủ 05 năm liên tục và có "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm".
Để hiểu được "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm" là gì? Người tham gia nên hiểu về nguyên tắc "cùng chi trả tiền khám chữa bệnh". Có nghĩa là BHXH sẽ tiến hành chi trả một phần và người khám chữa bệnh cũng sẽ phải chi trả một phần.
Như vậy, để được cấp "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm" người khám chữa bệnh cần phải thỏa mãn 2 điều kiện:
- Đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện tại là 1.490.000 đồng/tháng).
Lưu ý: khi đã được cấp "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm" thì người tham gia BHYT sẽ không phải tiếp tục áp dụng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dương lịch.
Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục
Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:
1. Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên
Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…".
Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
2.Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở
Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1.800.000 đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1.800.000 đồng = 10.800.000 đồng.
3. Khám, chữa bệnh đúng tuyến
Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT , khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
+ Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT;
+ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;
+ Cấp cứu;
+ Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;…
Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục
Theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế và Công văn số 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:
- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan (bản chính).
Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.
Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.
và quét mã QR
Bình luận (0)