Thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế: Không phải ai cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú

Gần đây những thông tin như “thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế”, “bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trái tuyến”… xuất hiện rất nhiều trên các mặt báo. Tuy nhiên không phải nội dung nào cũng nói đúng bản chất của việc thông tuyến bảo hiểm y tế.

Thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế là gì?

Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 có quy định:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

….

6. Từ ngày 1 tháng 1 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Tức, kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2021, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được chi trả phần chi phí điều trị nội trú như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Hiện nay, một người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế có nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh muốn được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí như đúng tuyển bắt buộc phải có giấy chuyển tuyến.

Tuy nhiên theo quy định mới thì không cần giấy chuyển tuyến nữa, đó là lý do mà khái niệm "thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế" ra đời.

Khi "thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế" mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như thế nào?

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (đã được sửa đổi, bổ sung năm 2014) thì tùy đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà có 3 mức hưởng đúng tuyến như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2021, nếu có điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:

- Thẻ bảo hiểm y tế là loại có mức hưởng 100% sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.

Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng là người có công với cách mạng.

- Thẻ bảo hiểm y tế là loại có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.

Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Thẻ bảo hiểm y tế là loại có mức hưởng 80% sẽ được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.

Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng là người lao động làm việc trong doanh nghiệp.

Như vậy, Không phải trường hợp nào bảo hiểm y tế cũng chi trả 100% chi phí điều trị nội trú khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 mà nó còn tùy thuộc vào mức hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế.