Khám chữa bệnh BHYT ngoại trú trái tuyến sẽ được quỹ chi trả?

Bộ Y tế vừa có tờ trình gửi Chính phủ đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, thay cho Luật BHYT (sửa đổi).

Theo đó, Bộ Y tế cho biết việc đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu theo địa giới hành chính là phù hợp.

Tuy nhiên, điều này chưa tạo điều kiện để người dân có thể khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh BHYT ở tuyến tương đương hoặc thấp hơn trong nội tỉnh đối với một số bệnh, trường hợp đặc thù.

Đơn cử, người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo chưa được tự đi khám và điều trị ở tuyến trên, trong khi cơ sở tuyến dưới chưa có đủ năng lực chuyên môn và đều phải chuyển tuyến, hoặc một số bệnh mãn tính chưa được đưa về y tế cơ sở để quản lý và cấp thuốc của tuyến trên. Từ đó, ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT và gây nên thủ tục chuyển tuyến không cần thiết.

Do vậy, cần sửa đổi, điều chỉnh các nội dung liên quan tới tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện trong Luật BHYT để đồng bộ với Luật Khám bệnh, chữa bệnh, nhằm bảo đảm quản lý BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT phù hợp.

Đề xuất tăng tỉ lệ chi trả BHYT điều trị ngoại trú

Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định có 3 cấp chuyên môn khám chữa bệnh BHYT là ban đầu, cơ bản, chuyên sâu.

Trong đó, cấp ban đầu là các trạm y tế xã; cấp cơ bản gồm trung tâm y tế huyện, bệnh viện tỉnh hạng 2 và 1 không được phân loại là tuyến cuối; cấp chuyên sâu gồm bệnh viện tuyến trung ương và bệnh viện tỉnh hạng 1 được phân loại tuyến cuối.

Theo dự thảo sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, Bộ Y tế đề xuất hai phương án chi trả đối với người bệnh tự đi khám chữa bệnh BHYT ở tuyến trên (chuyên sâu hoặc cơ bản)

Phương án 1, người tham gia BHYT được chi trả 60% chi phí nội trú và 40% chi phí ngoại trú (trừ các cơ sở thuộc huyện là 100% nội và ngoại trú). Đây là phương án mới.

Phương án 2 là giữ nguyên theo quy định hiện hành: thanh toán BHYT 100% cho chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (trừ các cơ sở thuộc huyện là 100% nội và ngoại trú).

Dự thảo Luật cũng quy định trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đúng quy định về trình tự, thủ tục khám chữa bệnh BHYT vẫn được thanh toán BHYT 100% đối với trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu, phòng khám đa khoa khu vực có giường bệnh, trung tâm y tế huyện, quận…

Ngoài ra, người bệnh đã được chẩn đoán mắc một số bệnh mạn tính được chuyển về cơ sở khám chữa bệnh ban đầu để quản lý, cấp phát thuốc chuyên khoa, thuốc sử dụng cho cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp cao hơn, cũng được thanh toán BHYT 100% chi phí khám chữa bệnh.

So với hiện hành, phương án đề xuất của Bộ Y tế là giảm chi trả BHYT cho điều trị nội trú và tăng tỉ lệ thanh toán cho điều trị ngoại trú.

Hiện nay, khi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương, BHYT trả 40% chi phí điều trị nội trú, không thanh toán cho khám và điều trị ngoại trú.

Tại bệnh viện tuyến tỉnh, quỹ BHYT trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước; không thanh toán cho khám và điều trị ngoại trú. Tại bệnh viện tuyến huyện, trả 100% chi phí khám chữa bệnh (cả nội trú và ngoại trú).

Bổ sung đối tượng được BHYT chi trả

Tại dự thảo, Bộ Y tế đề xuất danh mục điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp người dưới 18 tuổi sẽ được chi trả BHYT.

Trước đó, quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 6 tuổi.

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT dự kiến sẽ trình Quốc hội tại kỳ họp thứ 7 khóa XV, tháng 5-2024.