Những trường hợp được BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Từ ngày 15-8, Nghị định 188/2025/NĐ-CP sẽ có hiệu lực, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT).

Theo đó, Bảo hiểm xã hội (BHXH) sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) trực tiếp cho người tham gia BHYT trong 7 trường hợp sau đây.

1. Cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong

Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc đã tử vong mà chưa kịp xuất trình thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện sẽ được BHXH thanh toán chi phí trực tiếp.

2. Thẻ bị mất, hỏng hoặc sai thông tin

Người thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an: Nếu người tham gia BHYT bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại, hoặc thông tin thẻ bị lỗi, sai lệch tại thời điểm ra viện, sẽ được BHXH thanh toán trực tiếp.

Người tham gia BHYT khác: Trường hợp người tham gia BHYT có thẻ bị mất, hỏng, hoặc sai thông tin chưa được điều chỉnh, nhưng cơ sở KCB xác minh được mã số BHYT hợp lệ thì người bệnh vẫn được thanh toán chi phí.

3. Người chưa được cấp thẻ BHYT

Đối tượng do ngân sách nhà nước đóng: Người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí KCB. Việc thanh toán được tính kể từ ngày người bệnh được xác định thuộc đối tượng này nhưng chưa được thanh toán do chưa có thẻ BHYT.

Trẻ em dưới 6 tuổi: Trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT nhưng có giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.

4. Khám chữa bệnh ở nơi không có hợp đồng BHYT

Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở KCB không có hợp đồng BHYT vẫn được BHXH thanh toán toàn bộ chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định.

5. Thay đổi nhóm đối tượng có mức hưởng cao hơn

Trong trường hợp người tham gia BHYT đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới, cơ quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp phần chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng cho người bệnh.

6. Tự mua thuốc, thiết bị y tế

Người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại các Điều 58 và 59 của Nghị định 188/2025 sẽ được BHXH thanh toán trực tiếp. Riêng đối với lực lượng quân đội, công an và người làm công tác cơ yếu, việc thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được thực hiện theo Nghị định 70/2015 và Nghị định 74/2025.

7. Thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa không do lỗi người tham gia

Nếu người tham gia BHYT đi KCB trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa mà không phải do lỗi của họ, người bệnh vẫn được thanh toán toàn bộ chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo đúng đối tượng.

Những quy định này giúp đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, giảm thiểu khó khăn về thủ tục hành chính và tạo điều kiện cho người dân tiếp cận dịch vụ y tế một cách thuận lợi.