Thí điểm thanh toán khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo định suất

Mới đây, Bộ Y tế phối hợp với Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam tổ chức hội nghị trực tuyến triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) theo định suất và theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG). Theo GS-TS Nguyễn Thanh Long, quyền Bộ trưởng Bộ Y tế, Luật BHYT quy định 3 phương thức thanh toán: thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh.

3 phương thức thanh toán khám chữa bệnh

Tại Việt Nam hiện nay, đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếu. Với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, việc kiểm soát chi phí rất khó khăn do bản chất của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ dễ dẫn đến việc cung ứng quá mức cần thiết, cung ứng càng nhiều dịch vụ thì sẽ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các bệnh viện đang thực hiện cơ chế tự chủ như hiện nay, dễ dẫn đến nguy cơ mất cân đối thu - chi quỹ BHYT, khó kiểm soát được chi phí và lãng phí nguồn lực của xã hội. Phương thức thanh toán theo định suất cũng đã được triển khai (theo Thông tư 09 và 41) từ năm 2009 đến 2015 tại các cơ sở KCB tuyến huyện. Phương thức này đã thu được những kết quả nhất định, tạo sự chủ động cho các bệnh viện trong tự chủ tài chính, nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí BHYT.

Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo định suất đã áp dụng tại Việt Nam đến nay không còn phù hợp do quy định thông tuyến KCB như hiện nay. Trong những năm qua, Bộ Y tế đã phối hợp với BHXH Việt Nam rút kinh nghiệm thực tiễn để xây dựng phương thức thanh toán chi phí KCB theo định suất để khoán quỹ định suất cho KCB BHYT ngoại trú; đồng thời thời gian vừa qua, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã học tập mô hình của Thái Lan để xây dựng phương thức thanh toán chi phí KCB theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG), quy định mức phí chi trả theo ca bệnh điều trị nội trú (khoán nội trú).

Bắt đầu thí điểm cho trả khám chữa bệnh BHYT theo định suất tại một số địa phương

Thực hiện chỉ đạo của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam về việc phối hợp với BHXH Việt Nam triển khai thí điểm đồng thời cả 2 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT (khoán quỹ định suất ngoại trú và nội trú) tại 5 tỉnh và TP (Yên Bái, Quảng Ninh, Quảng Nam, Thừa Thiên - Huế và Cần Thơ), thời gian thí điểm 6 tháng cuối năm 2020, sau đó rút kinh nghiệm hoàn thiện phương pháp tính toán phù hợp với thực tiễn, xây dựng và hoàn thiện văn bản hướng dẫn để triển khai rộng rãi vào năm 2021 nhằm giảm bớt các vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT như hiện nay trong bối cảnh thông tuyến tỉnh KCB BHYT nội trú toàn quốc vào năm 2021.

Thay đổi "sống còn"

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn nhận định việc đổi mới phương thức thanh toán KCB BHYT đã trở thành mục tiêu chiến lược trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam. Đây là sự đổi mới mang tính chất "sống còn", giúp bảo đảm quyền lợi hài hòa cũng như tổ chức thực hiện chính sách BHYT hiệu quả. Việc này không chỉ thể hiện quyết tâm chính trị rất lớn của Chính phủ, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, mà còn lan tỏa tới các đơn vị tổ chức thực hiện như: Sở Y tế, BHXH các tỉnh, thành phố nhằm bảo đảm thực hiện nhiệm vụ hiệu quả, đáp ứng yêu cầu đặt ra trong thời gian tới.

Tại hội nghị, các chuyên gia của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã công bố quyết định, kế hoạch triển khai thí điểm và hướng dẫn thực hiện thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB theo định suất, theo DRG cũng như bộ công cụ hỗ trợ. Các vướng mắc của các địa phương cũng được Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và các chuyên gia giải thích, hướng dẫn chi tiết. Việc thanh toán dịch vụ y tế theo DRG sẽ góp phần kiểm soát giá dịch vụ, chi tiêu của người dân rất hiệu quả. Đây cũng là giải pháp góp phần phân bổ nguồn lực để chi trả cho từng bệnh trong 1 năm, không làm tăng giá dịch vụ y tế một cách bất thường. Đồng thời, bảo đảm nguồn thu BHYT phù hợp với giá dịch vụ mà bệnh viện thu thông qua DRG.

Trước đó, ngày 30-6, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định phê duyệt triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và theo nhóm chẩn đoán liên quan tại 5 tỉnh, thành phố: Cần Thơ, Thừa Thiên - Huế, Quảng Nam, Quảng Ninh, Yên Bái từ 1-7 đến 31-12. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo DRG: Áp dụng đối với các cơ sở có KCB BHYT nội trú các tuyến: huyện, tỉnh và trung ương; Người bệnh KCB BHYT nội trú tại tất cả cơ sở có áp dụng phương thức thanh toán theo DRG.

Bộ Y tế có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với BHXH Việt Nam xây dựng Kế hoạch và hướng dẫn BHXH, Sở Y tế và các cơ sở KCB 5 tỉnh thực hiện thí điểm tính toán chi phí KCB. Về phía BHXH Việt Nam có trách nhiệm chỉ đạo BHXH các tỉnh triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và DRG cho các cơ sở KCB thuộc 5 tỉnh nêu trên theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Đồng thời, xây dựng phương pháp giám định phù hợp với phương thức thanh toán chi phí KCB theo định suất, theo DRG để thống nhất với Bộ Y tế làm cơ sở hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện trong quá trình triển khai thí điểm; Giám sát việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, DRG bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT và cơ sở KCB.