BHXH Việt Nam vừa thu hồi cả trăm tỉ đồng sau khi “bóc mẽ” các chiêu trò lạm dụng quỹ BHYT tại các cơ sở y tế.

Đủ kiểu “móc túi”

Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT - BHXH Việt Nam, cho biết trong 5 tháng đầu năm 2016, qua kiểm tra, cơ quan bảo hiểm đã xuất toán hàng chục tỉ đồng do phát hiện nhiều vi phạm và lạm dụng quỹ BHYT.

Đơn cử, dịch vụ xông dạ dày chỉ có 30.000 đồng nhưng bị kê lên 500.000 đồng/lượt. Có bệnh viện (BV) thu dịch vụ phân tích tế bào hệ thống tự động hoàn toàn với giá 62.000 đồng/lượt nhưng cơ sở chỉ có hệ thống laser được quy định tối đa là 40.000 đồng/lượt. Như vậy, BV tự thu chênh lệch 22.000 đồng/lượt và với hàng ngàn xét nghiệm mỗi năm, số tiền lạm quỹ BHYT lên đến hàng tỉ đồng.

Cấp thuốc BHYT tại một cơ sở y tế ở Hà Nội
Cấp thuốc BHYT tại một cơ sở y tế ở Hà Nội

Theo ông Phúc, có đủ chiêu trò để trục lợi quỹ BHYT như: lựa chọn thuốc có hàm lượng không phổ biến, giá cao; sử dụng vật tư, thuốc giá cao thay vì vật tư, thuốc giá thấp hơn; thực hiện dịch vụ này nhưng lại thống kê thanh toán dịch vụ khác giá cao… Bên cạnh đó, cùng một loại vật tư để đặt stent tim, có nơi mua với giá trên 33 triệu đồng/stent nhưng nơi khác mua tới 62 triệu đồng; thủy tinh thể cùng chủng loại và hãng sản xuất có nơi mua 3,5 triệu đồng, nơi khác mua 4,3 triệu đồng/chiếc. Ông Phúc còn chỉ ra một số kiểu “móc túi” khác như điều trị răng sâu nhưng khi thu phí lại ghi điều trị... tủy răng.

Về hiện tượng lạm dụng kỹ thuật để trục lợi quỹ BHYT, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, thừa nhận xảy ra cũng khá phổ biến. Ông Sơn dẫn chứng tại một BV, 500 trường hợp có chỉ định 10-15 dịch vụ nhưng qua kiểm tra, BHXH Việt Nam phát hiện nhiều dịch vụ đã bị lạm dụng; nhiều bệnh nhân chỉ hắt hơi, sổ mũi nhưng được nội soi tai mũi họng, siêu âm ổ bụng!…

Về việc xử lý các hành vi trục lợi BHYT, ông Phúc cho rằng đối với các sai phạm bị phát hiện như nêu trên, BHXH Việt Nam đều thu hồi tiền quỹ, không thanh toán. Ông Phúc nhấn mạnh: “Chúng tôi yêu cầu các cơ sở y tế chấn chỉnh sai phạm, nếu không sẽ chấm dứt hợp đồng thực hiện khám chữa bệnh BHYT”.

Lợi dụng thông tuyến

Theo ông Phạm Lương Sơn, trục lợi BHYT là chuyện không mới nhưng ngày càng tinh vi và khó phát hiện hơn.

Đặc biệt, từ khi thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh BHYT (áp dụng từ đầu năm 2016), số lượng người đến khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế tuyến huyện tăng mạnh, có nơi tăng tới 44%. Việc tăng này liên quan đến một số cơ sở y tế lập hồ sơ, chứng từ khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH.

Chẳng hạn, dù không có người đến khám chữa bệnh nhưng cơ sở y tế vẫn lập hồ sơ để thanh toán với cơ quan BHXH; bệnh nhân đến khám ngoại trú lại lập hồ sơ điều trị nội trú để thanh toán. Có cơ sở còn tách các đợt điều trị thành nhiều lần để đề nghị tránh vượt trần thanh toán; kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc “khống” khi người bệnh đã ra viện.

Trong 5 tháng đầu năm 2015, số lượt khám chữa bệnh thông tuyến tại các cơ sở y tế tuyến huyện chiếm khoảng 10%-15% tổng số người khám chữa bệnh. Riêng đối với các cơ sở y tế tư nhân, tỉ lệ này tăng từ 100% đến 200%.

Ông Sơn cho rằng nếu như trước đây, việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT được nhắc tới nhiều ở các BV công thì nay xuất hiện khá phổ biến ở các cơ sở y tế tư nhân. Đơn cử, Phòng khám Phương Nam ở tỉnh Cà Mau có một số biểu hiện cho thấy sự lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT, như: lưu lượng khám bệnh tăng bất thường, một ngày khám trên 2.000 người; tỉ lệ sử dụng dịch vụ chi trả BHYT như nội soi tai mũi họng, siêu âm tổng quát, siêu âm tim, răng hàm mặt… khá cao.

Theo ông Sơn, dù có nhiều biểu hiện cho thấy nguy cơ trục lợi BHYT từ việc thông tuyến xảy ra cao nhưng ngăn chặn không hiệu quả. “Do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở khám chữa bệnh chưa hoàn thiện nên không quản lý được việc người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở khác nhau, dẫn đến khó quản lý tình trạng lạm dụng BHYT” - ông Sơn thừa nhận.

Khám chữa bệnh BHYT tăng mạnh

Theo BHXH Việt Nam, cơ quan này đang ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với gần 2.100 cơ sở y tế, trong đó có gần 1.678 cơ sở công lập và 418 cơ sở tư nhân. Trong 5 tháng đầu năm 2016, cả nước có 50,3 triệu lượt người khám chữa bệnh, tăng 11% so với cùng kỳ năm 2015; 5,9 triệu lượt điều trị nội trú, tăng 22%; tổng số tiền thanh toán BHYT là 25,7 tỉ đồng. Một số tỉnh có số chi khám chữa bệnh BHYT 5 tháng đầu năm cao như Vĩnh Phúc (chiếm 122% kế hoạch cả năm), Đà Nẵng (56%), Thừa Thiên - Huế (52%)…

Bài và ảnh: Ngọc Dung