Thông tuyến BHYT tuyến tỉnh: Ai được hưởng 100%?

Phóng viên: Ngày 1-1-2021, chính sách thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú đối với khám, chữa bệnh (KCB) BHYT có hiệu lực. Hiểu thế nào về thông tuyến tỉnh, thưa ông?

- Ông LÊ VĂN PHÚC, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT của BHXH Việt Nam: Theo Luật BHYT, từ ngày 1-1-2021, người có thẻ BHYT điều trị nội trú tại bất cứ bệnh viện (BV) tuyến tỉnh nào cũng được BHYT chi trả trong phạm vi quyền lợi được hưởng như người KCB đúng tuyến. Hiện quỹ chỉ thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú khi vượt tuyến. Tới đây, tùy từng đối tượng tham gia BHYT mà người bệnh được thanh toán chi phí KCB với các mức 100%, 95% hoặc 80%.

Ông LÊ VĂN PHÚC, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT của BHXH Việt Nam

Năm nhóm đối tượng được BHYT chi trả 100% chi phí khi đi KCB đúng tuyến. Đó là người có công với cách mạng theo quy định; cựu chiến binh; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, trẻ em dưới 6 tuổi… Các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng); người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.

Chính sách này tác động thế nào đến việc KCB của người dân?

- Người dân sẽ thuận lợi hơn khi có nhu cầu khám, điều trị tại BV tuyến tỉnh hoặc bệnh nhân ở tỉnh xa đi công tác, làm việc tại địa phương khác nếu chẳng may bị bệnh thì có thể đến KCB tại các BV tuyến tỉnh ở đó và được BHYT chi trả 100% mà không mất công trở về địa phương.

Trước đây, điều trị nội trú hay ngoại trú đều phải xin giấy chuyển tuyến từ dưới lên trên hoặc chỉ được BHYT thanh toán 60%. Với lao động tự do, thu nhập không ổn định, khi phải chi trả 40% chi phí điều trị nội trú chưa chắc họ đã chấp nhận điều trị dù bác sĩ chỉ định. Họ có thể quay về BV tuyến huyện chữa bệnh hoặc xin giấy chuyển tuyến.

Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn (TP HCM) khám - chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT Ảnh: TẤN THẠNH

Tuy nhiên, không ít người đang hiểu thông tuyến tỉnh là tất cả người bệnh được quỹ chi trả. Tôi nhấn mạnh quy định này chỉ dành cho người bệnh điều trị nội trú, tức là đến khám và được bác sĩ chỉ định nhập viện điều trị. Còn khám ngoại trú phải tự thanh toán chi phí KCB.

Quy định này áp dụng với tất cả các BV tuyến tỉnh và một số BV ngành. Tuyến trung ương như BV Bạch Mai, Việt Đức, Chợ Rẫy, Thống Nhất, Trung ương 108… không áp dụng.

Tại sao chỉ áp dụng đối với bệnh nhân điều trị nội trú, không áp dụng với bệnh nhân ngoại trú?

- Hệ thống y tế gồm các tuyến: Xã, huyện, tỉnh, trung ương. Tuyến xã và tuyến huyện dành cho khám sức khỏe và chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Những trường hợp KCB đầu tiên là người bệnh phải đến tuyến xã, tuyến huyện. Còn tuyến tỉnh, trung ương là KCB chuyên sâu.

Đối với KCB ngoại trú, nếu cũng thông tuyến tỉnh thì có thể người bệnh sẽ đổ dồn lên tuyến tỉnh, kể cả khi bệnh rất nhẹ như ho, sốt, đau chân, đau tay… làm y tế tuyến trên quá tải, tuyến dưới "ế ẩm". Trong khi đó, những năm qua ngành y tế đã chú trọng nâng cấp hệ thống y tế cơ sở, nâng cao chất lượng KCB và năng lực chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân. Do đó, việc thông tuyến tỉnh đối với người bệnh nội trú là đã "khoanh vùng" những người bệnh nặng, phải điều trị dài ngày, chuyên sâu, cần chăm sóc nhiều hơn.

Các BV tỉnh sẽ quá tải khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng?

- Đúng. Các BV sẽ đối mặt với tình trạng quá tải khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng trong khi nhân lực, vật lực hạn chế. Có thể xảy ra xu hướng chỉ định điều trị nội trú kể cả với bệnh nhân bệnh nhẹ, chưa thực sự cần thiết điều trị nội trú cũng nhập viện, dễ dẫn đến quá tải BV. Chưa kể 1 bệnh nhân nội trú kèm theo vài người thăm nom, chăm sóc gây khó khăn cho sinh hoạt của BV.

Với việc thông tuyến tỉnh, các BV tuyến tỉnh phải tự nâng cao chất lượng, đầu tư trang thiết bị để giữ người bệnh lại. Nếu không tốt thì bệnh nhân có thể "chạy" đến BV tuyến trên khám mà vẫn được BHYT chi trả như khi khám ở BV tỉnh nhà. Đây là tạo thuận lợi cho người bệnh lựa chọn BV tốt hơn, thuận tiện hơn và cũng là "cú hích" để các BV tuyến huyện tiếp tục nâng cao chất lượng dịch vụ.

Tiêu chí nào về việc chỉ định điều trị nội trú với người bệnh khi "thông tuyến tỉnh". Chi phí gia tăng có gây áp lực cho quỹ BHYT?

- Việc đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú thuộc thẩm quyền của BV, dựa vào chỉ định của bác sĩ. Với quy định thông tuyến tỉnh có thể gia tăng chỉ định bệnh nhân điều trị nội trú không cần thiết để được BHYT chi trả, lạm dụng chỉ định kỹ thuật... Bộ Y tế đang xây dựng quy định về chỉ định nhập viện điều trị nội trú để tránh tình trạng lạm dụng điều trị nội trú khi không cần thiết.

Chúng tôi dự báo sau khi thông tuyến tỉnh, số chi KCB cũng gia tăng hàng ngàn tỉ đồng. Năm 2020, Quỹ BHYT chi trả 60% chi phí điều trị nội trú cho hơn 1 triệu bệnh nhân vượt tuyến, chi hết 1.250 tỉ đồng. Với số lượng bệnh nhân đó mà trả toàn bộ chi phí điều trị nội trú từ năm 2021 thì chi phí BHYT dự kiến tăng ít nhất 2.000 tỉ đồng. Quỹ dự phòng BHYT có thể đáp ứng chi trả đến hết năm 2021.