Điều kiện và mức hưởng chế độ ốm đau NLĐ cần biết

Theo Luật BHXH, người lao động (NLĐ) khi ốm đau nghỉ việc nếu đủ điều kiện quy định sẽ được hưởng trợ cấp ốm đau. Tuy nhiên, không phải NLĐ nào cũng hưởng giống nhau, do vậy cần lưu ý để hiểu rõ điều kiện và mức hưởng của mình.

1. Điều kiện hưởng chế độ ồm đau:

Theo Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29-12-2015, NLĐ được hưởng chế độ ốm đau nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

- NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

- NLĐ phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

- NLĐ nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp vừa nêu trên.

Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:

- NLĐ bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy.

(Xem Danh mục chất ma tuý tại Nghị định 73/2018/NĐ-CP  ngày 15-5-2018).

- NLĐ nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.

2. Mức hưởng chế độ ốm đau:

**Trường hợp NLĐ nghỉ ốm đau theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật BHXH thì mức hưởng được tính như sau:  

Trong đó:

- Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

- Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong 01 năm đối với NLĐ nghỉ ốm đau tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

+ Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

+ Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, BYT ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Khám chửa bệnh BHYT tại TP HCM Ảnh: HOÀNG TRIỀU

- Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

+ Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

+ Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của mỗi người cha hoặc người mẹ được tính theo quy định như trên.

Lưu ý:

Trường hợp NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH của chính tháng đó

(Theo Khoản 1 Điều 26, Điều 27 Luật BHXH 2014; Khoản 1, 3 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH).

**Trường hợp NLĐ nghỉ ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật BHXH thì mức hưởng được tính như sau:

Trong đó:

- "Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau" là 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của NLĐ trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà NLĐ vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:

+ Bằng 65% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;

+ Bằng 55% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ Bằng 50% nếu NLĐ đã đóng BHXH dưới 15 năm.

- "Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau" được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề.

Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

+ "Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau" được tính như quy định như trên.

+ "Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau" tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

- Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành được quy định như sau:

+ Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

+ Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau nêu trên mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.

(Khoản 2 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH).

3. Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau:

- NLĐ là công dân Việt Nam tham gia BHXH bắt buộc theo quy định gồm:

+ Người làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ xác định thời hạn, HĐLĐ theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả HĐLĐ được ký kết giữa NSDLĐ với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;

+ Người làm việc theo HĐLĐ có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng

Khám chửa bệnh BHYT tại TP HCM Ảnh: HOÀNG TRIỀU

+ Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức và viên chức;

+ Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

+ Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;

- Người đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng quy định tại Luật Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng tham gia BHXH bắt buộc theo quy định trong trường hợp sau:

NLĐ đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng với doanh nghiệp trúng thầu, nhận thầu hoặc tổ chức, cá nhân đầu tư ra nước ngoài có đưa NLĐ đi làm việc ở nước ngoài;

(Theo Khoản 1 và Điểm b Khoản 2 Điều 2 của Nghị định 115/2015/NĐ-CP  ngày 11/11/2015).