Đủ chiêu trò trục lợi quỹ BHYT

Theo BHXH Việt Nam, hiện cả nước có khoảng 85,2 triệu người tham gia, đạt tỉ lệ bao phủ 89,8% dân số. Lũy kế 10 tháng đầu năm có khoảng 151 triệu lượt người khám chữa bệnh (KCB) BHYT và được quỹ BHYT chi khoảng 86.321 tỉ đồng. Tuy nhiên, việc sử dụng quỹ KCB BHYT vẫn là vấn đề nổi cộm.

Lập khống hồ sơ bệnh nhân

Năm 2018, toàn quốc đã chi KCB BHYT là 95.921 tỉ đồng, vượt 4.782 tỉ đồng so với dự toán. Ông Nguyễn Tất Thao, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), cho biết vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi tại một số địa phương như: thu gom bệnh nhân, lập khống hồ sơ, tình trạng mượn thẻ BHYT để đi KCB…

Bộ Y tế yêu cầu lãnh đạo các bệnh viện giám sát, kiểm tra để ngăn chặn tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT. Trong ảnh: Người dân đóng phí khám bệnh BHYT. (Ảnh chỉ có tính minh họa) Ảnh: TẤN THẠNH

Trước đó, qua báo cáo tại các địa phương, BHXH Việt Nam đã phát hiện có tình trạng thu gom bệnh nhân có thẻ BHYT để KCB hoặc phẫu thuật mắt theo chế độ BHYT. Mới đây nhất, thông qua hệ thống giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã nhận được những cảnh báo gia tăng chi phí bất thường, đã có trường hợp tại một bệnh viện khác, cắt tử cung rồi vẫn có hồ sơ thanh toán BHYT đi đẻ, phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh hay phát sinh lượt KCB sau ngày mất. BHXH Việt Nam cho biết cơ quan này từng phát hiện 16 trường hợp người đi KCB mượn thẻ BHYT tại các tỉnh: Điện Biên, Sơn La, Nghệ An, Hà Giang, Quảng Trị, Kon Tum, Bắc Ninh, Bình Định, Thanh Hóa, Đồng Nai, Lào Cai, Kiên Giang, Cà Mau. Điển hình là một trường hợp ở tỉnh Cà Mau cho 2 người mượn thẻ BHYT đi KCB trong đó 1 người mượn thẻ để phẫu thuật nội soi cắt khối chữa ngoài tử cung và 1 trường hợp khác phẫu thuật lấy thai.

Đáng nói, có tình trạng người bệnh tử vong tại nhà nhưng nhân viên bệnh viện tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án và thống kê đề nghị thanh toán. Hay một trường hợp khác người nhà đến đăng ký KCB cho người bệnh nhưng do người bệnh đã tử vong tại nhà, bệnh viện vẫn lập hồ sơ thanh toán. Đã có 1 trường hợp chạy thận nhân tạo tử vong ngày 2-6-2019 nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt KCB từ ngày 3 đến 28-6, số tiền hơn 8,5 triệu đồng.

"Soi" hành vi trục lợi bằng công nghệ

Nhìn nhận nguyên nhân của tình trạng này, tại phiên họp mới đây của Ủy ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, cho rằng cơ chế tự chủ tài chính của các bệnh viện mang lại nhiều hiệu quả tích cực. Tuy nhiên, mặt trái của nó là khiến các bệnh viện gia tăng chỉ định sử dụng các dịch vụ KCB BHYT để tăng nguồn thu. Đó là các chỉ định kéo dài ngày điều trị nội trú, tăng chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng không phù hợp với tình trạng bệnh, chỉ định vào điều trị nội trú đối với các bệnh, nhóm bệnh không cần thiết... Ông Sơn khẳng định có tình trạng thu gom bệnh nhân xảy ra cả ở bệnh viện công lập, nhất là các bệnh viện y dược cổ truyền phục hồi chức năng, có tình trạng chia tách dịch vụ y tế để trục lợi bảo hiểm.

Theo thông tin từ Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc (BHXH Việt Nam), kết quả giám định cũng cho thấy năm 2018, tổng số tiền bị từ chối là trên 2.268 tỉ đồng và trong 8 tháng năm 2019, số tiền từ chối là 441,3 tỉ đồng. Hệ thống giám định điện tử đã phát hiện, cảnh báo nhiều vấn đề bất thường như tỉ lệ phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường; khám bệnh từ 45 lần trở lên, số lượt KCB tăng cao bất thường ở một số trường hợp... BHXH Việt Nam cho biết đối với các trường hợp bất thường trong KCB, cơ quan bảo hiểm đã kiến nghị Bộ Y tế chỉ đạo các cơ quan liên quan xem xét, xử lý nghiêm theo quy định.