Theo BHXH Việt Nam, từ đầu năm 2019 đến ngày 18-6-2020, thống kê trên hệ thống thông tin giám định BHYT ghi nhận quỹ BHYT đã chi trả cho bệnh nhân nặng có chi phí khám chữa bệnh (KCB) đặc biệt cao là 58 người có tổng chi phí trên 1 tỉ đồng/đợt điều trị nội trú và 12 bệnh nhân có tổng chi phí từ trên 2 tỉ đồng/đợt điều trị.

Chia sẻ rủi ro với người bệnh

Trong số này, bệnh nhân có mã thẻ HT279793186xxxx (do BHXH TP HCM phát hành), hưởng BHYT 100% được quỹ chi trả 2,02 tỉ đồng. Bệnh nhân này KCB ban đầu tại Bệnh viện 30-4, đã điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 12-7 đến 26-8-2019 với chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được chi trả số tiền thuốc lên tới 897,5 triệu đồng, trong đó một số thuốc chi phí cao, chưa kể chi phí vật tư y tế (678,4 triệu đồng).

Nhiều người được quỹ BHYT chi trả tiền tỉ - Ảnh 1.

Người bệnh có BHYT được chi trả 80% - 100% chi phí khám chữa bệnh

Một bệnh nhân khác có mã thẻ HN230302189xxxx do BHXH tỉnh Hải Dương phát hành thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng, quyền lợi hưởng BHYT 100%. Nơi KCB ban đầu của người bệnh tại Trạm y tế xã Hồng Quang, tỉnh Hải Dương, chuyển đến điều trị tại Bệnh viện Việt Đức (TP Hà Nội) từ ngày 11-12-2018 đến 18-10-2019 với chẩn đoán bệnh lý cơ tim, suy tim. Tổng chi phí KCB BHYT của bệnh nhân này là 2,1 tỉ đồng.

BHXH Việt Nam cho biết nhờ tham gia BHYT, nhiều trường hợp không may bị tai nạn, ốm đau đã vượt qua được giai đoạn khó khăn khi có quỹ BHYT chi trả các chi phí khám và điều trị bệnh, thậm chí có những người bệnh với chi phí KCB lên tới hàng tỉ đồng/đợt điều trị.

Ngăn chặn trục lợi quỹ BHYT

BHYT là chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội của quốc gia, là sự chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người bệnh, song tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT.

Theo ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), gian lận, trục lợi quỹ BHYT có thể xảy ra trong tham gia BHYT (thu/đóng BHYT, phát hành thẻ BHYT) và trục lợi trong KCB BHYT. "Nhiều chi phí bất hợp lý tại các cơ sở KCB BHYT cũng đã được cơ quan BHXH phát hiện.

Đó là tình trạng người không tham gia BHYT nhưng lại mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi KCB BHYT. Ngoài ra, một số trường hợp sau khi người bệnh đến KCB, nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán" - ông Phúc dẫn chứng.

Giám sát của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tầng khu vực phía Bắc thời gian qua ghi nhận có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi KCB 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng; 33 trường hợp mượn thẻ đi KCB sau đó tử vong với tổng số tiền 553,2 triệu đồng; 1 cơ sở KCB ghi nhận sai thông tin tử vong nhưng phát hiện người đi KCB mượn thẻ của người khác để điều trị với số tiền 32,19 triệu đồng; 16 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung với số tiền 82,8 triệu đồng.

Đã có 2 trường hợp mượn thẻ BHYT của cùng một người đi nằm viện tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau và Bệnh viện Chợ Rẫy với tổng số tiền 9,3 triệu đồng…

Cũng theo BHXH Việt Nam, qua giám sát đã phát hiện có nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh để tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán BHYT. Đặc biệt, có tới 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong, lập khống 35 hồ sơ thanh toán BHYT với số tiền 34,26 triệu đồng. "Kỳ lạ hơn là có trường hợp được thanh toán dịch vụ kỹ thuật đẻ thường/mổ đẻ sau khi cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung dưới 5 tháng…" - ông Phúc dẫn chứng.

Thu hồi các khoản chi không đúng

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, cho biết quỹ BHYT luôn bảo đảm mức chi tối đa, hợp lý, hợp pháp cho các trường hợp thực sự cần điều trị. Tuy nhiên, không thể chấp nhận những chi phí bất hợp lý, lãng phí nguồn tài chính quan trọng này, làm tăng chi trong khi nguồn quỹ có hạn.

Với các trường hợp bị phát hiện lạm dụng quỹ, BHXH Việt Nam đã yêu cầu các tỉnh, TP thực hiện giám định trực tiếp theo đúng quy trình giám định, thu hồi các khoản chi không đúng, công khai trên trang thông tin điện tử của địa phương và các phương tiện truyền thông.

Ngoài ra, BHXH Việt Nam đề nghị ngành y tế gắn trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và bác sĩ điều trị với việc chống lạm dụng, gây lãng phí quỹ BHYT; tăng cường công tác thanh - kiểm tra và tăng mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm.

Bài và ảnh: NGỌC DUNG