Ngăn chặn lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT

Mới đây, ông Nguyễn Ngọc Hoàng (Trưởng Khoa Ngoại Thận - Tiết niệu) và ông Bùi Ngọc Đức (Trưởng Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức), cùng công tác tại Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên, đã bị Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Đắk Lắk khởi tố, bắt tạm giam. Theo điều tra ban đầu của cơ quan chức năng, từ ngày 28-3 đến 15-5-2024 và từ 28-5 đến 31-12-2024, máy tán sỏi Laser của bệnh viện bị hỏng, không sử dụng được nhưng ông Hoàng và ông Đức vẫn chỉ định thực hiện thủ thuật nội soi tán sỏi đối với 255 bệnh nhân.

Gian lận BHYT khá phổ biến, tinh vi

Trong số bệnh nhân nêu trên, có 235 trường hợp thuộc đối tượng khám, chữa bệnh (KCB) BHYT và đã được BHXH tỉnh Đắk Lắk thanh toán hơn 273 triệu đồng. Cơ quan điều tra xác định hành vi của 2 bị can không chỉ ảnh hưởng đến quyền lợi, sức khỏe người bệnh mà còn gây thiệt hại cho quỹ BHYT gần 274 triệu đồng và hơn 59 triệu đồng của người bệnh. Hiện Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Đắk Lắk tiếp tục mở rộng điều tra hành vi của các cá nhân có liên quan.

Theo quy định tại điều 215 Bộ Luật Hình sự hiện hành, người có một trong các hành vi như: giả mạo hồ sơ; lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng, kê thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng... nhằm chiếm đoạt tiền BHYT từ 10 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên thì có thể bị quy vào tội gian lận BHYT.

Tùy theo tính chất, mức độ, người có hành vi gian lận BHYT có thể bị phạt đến 200 triệu đồng, phạt tù lên đến 10 năm. Dù vậy, các hành vi gian lận nhằm trục lợi BHYT vẫn đang diễn ra nhiều nơi với nhiều chiêu trò tinh vi. Điển hình như vụ việc xảy ra tại Phòng khám Đa khoa Y.Đ (có ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH TP Đà Nẵng và thuộc Công ty CP Bệnh viện Quốc tế Y.Đ) vừa được BHXH TP Đà Nẵng phát hiện.

Cụ thể, phòng khám này đã lập nhiều hồ sơ thanh toán BHYT không đúng quy định, phát sinh nhiều khoản chi phí BHYT bất thường như: chi phí thuốc thanh toán không đúng quy định; chi phí y học cổ truyền - phục hồi chức năng không đúng quy định kèm theo vật tư y tế; kê khai khống dịch vụ chuyên khoa da liễu; lập chi phí chụp X-quang nhưng không có bác sĩ ký và đọc kết quả; nhân viên y tế không đi làm nhưng vẫn được thanh toán dịch vụ kỹ thuật...

Sau kiểm tra, BHXH TP Đà Nẵng đã kiến nghị thu hồi toàn bộ số tiền chi phí BHYT đã thanh toán trước đó (hơn 6 tỉ đồng). Đáng nói là sau khi bị phát hiện, phòng khám này đã thực hiện đổi tên và tiếp tục làm thủ tục xin ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH TP Đà Nẵng.

Phải xử lý mạnh tay

Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác. Theo quy định của Luật BHYT năm 2024, 92% số tiền đóng BHYT dành cho KCB. Do vậy, các hành vi gây tổn hại cho quỹ cũng chính là gây ảnh hưởng đến quyền lợi KCB của người tham gia.

Hiện nay, ngoài gian lận, trục lợi BHYT, hành vi chậm đóng, trốn đóng BHYT của các đơn vị, doanh nghiệp (DN) gây tổn hại cho quỹ BHYT. Ông Cao Huy, Thứ trưởng Bộ Nội vụ, nhìn nhận việc chấp hành pháp luật BHXH nhiều nơi vẫn còn hạn chế, tình trạng nợ, trốn đóng BHXH, BHYT vẫn đang diễn ra.

Tại TP HCM, mới đây, BHXH thành phố đã công khai danh sách 18.984 đơn vị, DN chậm đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp từ 3 tháng trở lên (tính đến ngày 31-8) và 51 đơn vị, DN chậm đóng BHYT cho 822 người lao động (NLĐ) nên đã bị khóa thẻ BHYT. Trong đó, có những DN nợ kéo dài hàng chục tỉ đồng.

Đại diện BHXH TP HCM cho biết thời gian qua, cơ quan này đã thực hiện nhiều giải pháp, song vẫn có nhiều DN chây ì, cố tình chậm đóng, trốn đóng các khoản bảo hiểm khiến NLĐ thiệt thòi quyền lợi, nhất là về BHYT khi bị ốm đau, thai sản, tai nạn lao động...

Nhằm hạn chế tình trạng trên, bảo đảm quyền thụ hưởng của người tham gia, mới đây, tại văn bản về tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo thực hiện chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn thành phố, bà Trần Thị Diệu Thúy, Phó Chủ tịch UBND TP HCM, đã chỉ đạo Sở Y tế có giải pháp kịp thời ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin và chuyển đổi số trong hoạt động KCB và kết nối dữ liệu với cơ quan BHXH; tham mưu giúp UBND thành phố thực hiện quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác quản lý, kiểm tra, xử lý vi phạm.

Bên cạnh đó, đại diện UBND TP HCM cũng yêu cầu Sở Nội vụ, Thanh tra, BHXH thành phố tăng cường thực hiện thanh tra, kiểm tra chuyên ngành việc chấp hành pháp luật BHXH, BHYT tại các đơn vị sử dụng lao động, cơ sở y tế để kịp thời phát hiện, ngăn chặn và xử lý các hành vi vi phạm. 

Riêng BHXH thành phố, UBND thành phố yêu cầu phối hợp với các đơn vị chức năng quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi phí KCB BHYT. Đồng thời, thực hiện nghiêm túc quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định của Luật BHYT; tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT...