Lật tẩy chiêu “móc túi” BHYT

Lãnh đạo BHXH Việt Nam vừa nêu lên thực trạng đáng lo ngại về bức tranh sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT khi mà chỉ trong 6 tháng đầu năm quỹ khám, chữa bệnh BHYT đã bội chi 2.152 tỉ đồng.

1 tháng khám 27 lần

Nguyên nhân dẫn đến tình trạng bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT khủng khiếp là do người bệnh có nhiều chiêu trò tinh vi để trục lợi.

Điểm mặt một trong số các chiêu trò này, ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam - cho biết rất nhiều người có thẻ BHYT đã khám bệnh nhiều lần trong một ngày. Có người khám 27 lượt/tháng. Có người một buổi sáng khám ở 2-3 nơi, mỗi nơi được lĩnh một đơn thuốc trị giá khoảng 200.000 đồng. Với việc khám vài nơi trong một ngày, số thuốc được lĩnh mang bán lại cho nhà thuốc với giá bằng 1/2 vẫn thu được số tiền không nhỏ, rõ ràng đã có toan tính trục lợi.

Ông Sơn cũng cho biết có những phòng khám chỉ khám cho người từ nơi khác đến và cung cấp dịch vụ chẩn đoán hình ảnh, nội soi tai - mũi - họng gần như 90%-100% các bệnh nhân. Cá biệt, có tỉnh sát Hà Nội, tổng chi phí điều trị liên quan đến xét nghiệm điện tim, nội soi tai - mũi - họng lên đến 12 tỉ đồng trong vòng 3 tháng.

“Tất cả các con số này đều đặt ra nghi vấn về lạm dụng quỹ BHYT” - ông Sơn nói.

Một biểu hiện trục lợi nữa được ông Sơn đề cập, đó là việc thương mại hóa quá trình khám, chữa bệnh và thu hút người đến khám, chữa bệnh; tạo nhu cầu khám, chữa bệnh tăng “ảo” bằng hình thức tặng quà, khuyến mãi... Một số bệnh viện (BV) tư nhân cử người về các xã, thôn, liên kết với các hội (Hội Phụ nữ, Hội Cựu chiến binh...) để vận động, mời gọi người dân đến khám, chữa bệnh; dùng ô tô đưa đón người đi khám, chữa bệnh. Ở nhiều phòng khám, khi người bệnh đến khám sẽ được tặng quà, ai đói bụng đã có bánh mì, nước chanh...

“Pháp luật không cấm nhưng logic xuyên suốt đó là lạm dụng quỹ BHYT. Người dân thấy lợi sẽ đến khám bệnh dù không có bệnh. Một số phòng khám có chương trình khuyến mãi giảm đến 30% giá khám khi người bệnh đến khám lại từ lần thứ hai trở đi... Có những hiện tượng lạm dụng quỹ BHYT nhìn thấy mà không làm gì được” - ông Sơn xót xa.

Mới đây, BHXH đã phải mạnh tay với Phòng khám Đa khoa Phương Nam (tỉnh Cà Mau) khi từ chối thanh toán hơn 71 tỉ đồng cho 6 tháng đầu năm vì các dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT. “Đây là bài học cảnh tỉnh đối với cơ sở y tế nào còn muốn dùng các chiêu trò để lạm dụng quỹ BHYT” - ông Sơn nhấn mạnh.

Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban Giám định chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), cho biết hiện nhiều nơi “lách luật” để lạm dụng quỹ bằng cách chỉ định quá mức cần thiết cho người bệnh đăng ký khám ban đầu ở nơi khác (do không bị hạn chế về quản lý quỹ khám, chữa bệnh ban đầu). Đơn cử, trong quý I, tại 2 BV tư nhân ở tỉnh Nghệ An, chi phí bình quân khám, chữa bệnh ngoại trú đối với thẻ BHYT đăng ký nơi khác đến cao hơn so với thẻ BHYT đăng ký tại đó. Trong khi thẻ ban đầu chi bình quân 434.722 đồng/lượt khám, chữa bệnh thì thẻ nơi khác đến là 832.268 đồng. Cùng đó, chỉ định chụp cộng hưởng từ ngoại trú cao gấp 2-8 lần.

Cấp phát thuốc BHYT tại một cơ sở y tế. (ảnh chỉ có tính minh họa) Ảnh: Ngọc Dung

Kiểm tra đâu cũng thấy sai

Ông Bùi Duy Thành, Trưởng Phòng Kiểm định BHXH tỉnh Quảng Nam, nói do nhận thấy chi phí BHYT tại các BV tăng đột biến nên tỉnh này đã báo cáo và hiện vẫn đang chờ thông báo chính thức của BHXH Việt Nam. Trước đó, đoàn công tác của BHXH Việt Nam đã đến làm việc với các BV của tỉnh này và từ chối thanh toán hàng tỉ đồng đối với 5 BV: BV Đa khoa tỉnh Quảng Nam, BV Đa khoa Trung ương Quảng Nam, BV Đa khoa khu vực miền núi Bắc Quảng Nam, BV Minh Thiện và BV Vĩnh Đức.

Về việc này, ông Tô Mười - Giám đốc BV Đa khoa khu vực miền núi Bắc Quảng Nam - cho biết chưa nhận được thông báo cụ thể nên chưa thể trả lời. Ông Phạm Ngọc Ẩn, Giám đốc BV Đa khoa tỉnh Quảng Nam, cũng cho rằng chưa biết nguyên nhân. “Họ chỉ xem hồ sơ mình trình để quyết định phần nào họ thanh toán, phần nào không thôi. Bây giờ, người ta chưa gửi hồ sơ cho mình nên chưa biết nguyên nhân vì sao” - ông Ẩn nói.

Ông Phạm Ngọc Hòa Bình, Giám đốc BV Đa khoa Minh Thiện, giải thích BV này bị từ chối thanh toán do một số danh mục chưa được ký kết giữa BV với cơ quan BHYT. “Thay đổi chính sách liên tục nên phải làm lại. Có một số cái bên mình sai do anh em hiểu sai. Ví dụ, mình được phép làm test sốt xuất huyết nhưng muốn làm cái đó thì phải gửi công văn cho BHYT, họ đồng ý thì mới làm. Đơn vị nào không gửi hoặc sót các danh mục thì sẽ không được thanh toán” - ông Bình nói và cho biết việc này là thiếu sót về giấy tờ chứ không phải BV cố ý làm sai.

Ông Trần Công Ân, Giám đốc BV Đa khoa Vĩnh Đức, cho biết BV này chủ yếu bị từ chối thanh toán tiền siêu âm. Ông Ân giải thích rằng mức giá của nhà nước đưa ra là 35.000 đồng/lần siêu âm nhưng HĐND tỉnh Quảng Nam quy định chỉ 30.000 đồng. Để tiết kiệm giấy cho đỡ thiệt hại, BV thực hiện in bằng máy móc hiện đại trên 1 tờ nhưng theo quy định phải in 4 tờ nên khi kiểm tra thì BHYT trừ 1.500 đồng/tờ.

“Tiền người ta quản lý nên ai sử dụng mà người ta không vừa lòng thì trừ thôi. Tôi tranh cãi với họ ghê lắm nhưng không được” - ông Ân nói.

Mới đây, BHXH tỉnh Quảng Nam đã gửi công văn đề nghị công an tỉnh này điều tra, xác minh về việc bệnh nhân có BHYT khám, chữa bệnh với số lượng tăng bất thường tại BV Đa khoa Thái Bình Dương - Tam Kỳ. Trong công văn, BHXH tỉnh Quảng Nam cho biết theo dư luận gần đây, BV này hằng ngày có nhiều chuyến xe đón bệnh nhân có thẻ BHYT từ các huyện Thăng Bình, Duy Xuyên, Tiên Phước... đến khám, chữa bệnh và sau đó đưa bệnh nhân về lại nhà. Nếu đúng như vậy sẽ là hình thức trục lợi quỹ BHYT, không đúng quy định về chính sách BHYT. Trong thời gian chờ công an làm rõ, BHXH tỉnh Quảng Nam gửi thông báo cho BV này yêu cầu tạm dừng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bằng đông y và hồi phục chức năng. Được biết, năm 2014 có 11.250 lượt bệnh nhân tới BV này khám BHYT với chi phí BHYT 3,366 tỉ đồng. Năm 2015 có 24.030 lượt với chi phí 5,677 tỉ đồng. Tuy nhiên, chỉ 6 tháng đầu năm nay có đến 40.402 lượt người khám chữa bệnh BHYT và chi phí BHYT tăng đột biến với 14,167 tỉ đồng, trong đó phần lớn là bệnh nhân khám, chữa bệnh bằng đông y và phục hồi chức năng.

Quá trình kiểm tra thực hiện chính sách BHYT tại hàng loạt BV ở 2 tỉnh Bạc Liêu và Cà Mau, BHXH Việt Nam cũng phát hiện nhiều sai phạm.

Tại tỉnh Bạc Liêu, kiểm tra 3 cơ sở (BV Đa khoa tỉnh Bạc Liêu, Trung tâm Y tế TP Bạc Liêu, Công ty TNHH BV Đa khoa Thanh Vũ Medic), kết quả cho thấy trong năm 2015, tổng số đã phát hành 474.565 thẻ BHYT với tổng quỹ được sử dụng là 297.900 triệu đồng, tổng quỹ BHYT đã sử dụng vượt mức là 373.508 triệu đồng. Các cơ sở còn vi phạm trong đấu thầu thuốc, chênh lệch giữa giá thanh toán và giá kê khai. Công tác thống kê tổng hợp, lập chứng từ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy chế chuyên môn, sai quy định. BHXH Việt Nam đã đề nghị BHXH tỉnh Bạc Liêu thu hồi về quỹ BHYT những khoản chi không đúng quy định.

Ông Lê Hoàng Thiển, Giám đốc BHXH tỉnh Bạc Liêu, cho biết đang chờ kết luận chính thức của BHXH Việt Nam để xử lý các cơ sở thực hiện chính sách BHYT sai quy định. “Qua kiểm tra, hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh BHYT đều có sai phạm và bị đề nghị truy thu, từ chối chi các khoản khám, chữa bệnh BHYT sai quy định. Tuy nhiên, số tiền chi sai cụ thể là bao nhiêu thì chúng tôi chưa nắm rõ” - ông Thiển nói.