Xử lý mạnh tay cơ sở khám, chữa bệnh gian lận BHYT

UBND TP HCM vừa có văn bản gửi Sở Y tế, BHXH và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về tăng cường quản lý, kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn Thành phố năm 2024.

Theo UBND TP, năm 2023, các đơn vị và cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn TP HCM đã thực hiện việc tăng cường quản lý, kiểm soát trong chi tiêu khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, do đặc thù, tại TP HCM, số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT vẫn ở mức cao so với dự toán (103,94% dự toán) được Thủ tướng Chính phủ giao và tăng so năm 2022.

Cụ thể, năm 2023 tại 187 cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, phát sinh 20,59 triệu lượt khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tăng 18,76% so cùng kỳ năm trước. Trong đó, nội tỉnh là 16,06 triệu lượt, tăng 17,97%; ngoại tỉnh là 4,53 triệu lượt, tăng 21,64%; Chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT là 22.723 tỉ đồng, tăng 14,15% so cùng kỳ năm trước (nội tỉnh là 11.047 tỉ đồng, tăng 14,05%; ngoại tỉnh là 11.676 tỉ đồng, tăng 14,25%).

Để đảm bảo cân đối dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao trong năm 2024, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, đồng thời nâng chất lượng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, UBND Thành phố yêu cầu các cơ quan, đơn vị căn cứ chức năng, nhiệm vụ được giao tiếp tục thực hiện các giải pháp nhằm quản lý, sử dụng hiệu quả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Theo đó, UBND Thành phố giao BHXH, Sở Y tế thực hiện nghiêm túc quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; Nâng cao chất lượng giám định, kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí bất hợp lý, sai quy định; Tổ chức kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, kịp thời phát hiện, ngăn chặn và xử lý các hành vi vi phạm, đồng thời, tổng hợp chuyển hồ sơ sang cơ quan điều tra để xử lý hình sự đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có dấu hiệu phạm tội gian lận BHYT theo Điều 215 của Bộ luật Hình sự.

Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh cần xây dựng kế hoạch, giải pháp cụ thể để kiểm soát chặt chẽ chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; Chủ động rà soát, kiểm tra xác minh, đều chỉnh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tăng cao do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự phát hiện và theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH.

Bên cạnh đó, các cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế đầy đủ, kịp thời để đáp ứng nhu cầu điều trị, không để người bệnh BHYT phải tự mua thuốc, vật tư y tế thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT; Kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.

Bên cạnh đó, công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT thực hiện theo đúng quy định, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT; Thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định.

.