6 trường hợp cụ thể được thanh toán trực tiếp chi phí BHYT

Những trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí BHYT

Theo quy định tại Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT và Công văn số 141/BHXH-CSYT, người tham gia BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh trong 6 trường hợp dưới đây:

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT:

+ Cấp cứu.

+ Khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương;

+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương.

+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương.

- Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định (không xuất trình được thẻ BHYT có ảnh hoặc thẻ BHYT chưa có ảnh nhưng không xuất trình được giấy tờ chứng minh nhân thân).

Khám chửa bệnh BHYT tại TP HCM Ảnh: HOÀNG TRIỀU

- Chi phí cùng chi trả trong năm khi khám, chữa bệnh đúng tuyến của người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên lớn hơn 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh.

- Dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin.

- Không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do cấp cứu, mất ý thức, tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí BHYT

Căn cứ tại Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người đề nghị thanh toán trực tiếp sẽ phải thực hiện theo các bước sau:

Bước 1: Nộp hồ sơ

Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):

+ Thẻ BHYT

+ Giấy chứng minh nhân thân

+ Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.

Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền sẽ tiếp nhận hồ sơ và giải quyết

Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.

Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.