Mua thuốc BHYT ngoài bệnh viện được hoàn tiền?

Trong lần khám bệnh mới đây tại một bệnh viện (BV) tuyến cuối ở Hà Nội, ông V.N (ngụ Thanh Hóa, bị ung thư đường tiết niệu) đã được nhận 2 loại thuốc từ quỹ BHYT, trong đó có một loại thuốc tiêm. Dù vẫn phải tự chi gần 1 triệu đồng để mua thuốc nhưng ông N. cho biết vẫn may hơn lần tái khám trước đó, khi số tiền mua thuốc bên ngoài gần 2 triệu đồng do BV hết thuốc BHYT.

Tự chi trả 45% chi phí

"Nhân viên BV giải thích rằng BV đang trong quá trình đấu thầu nên phải một thời gian nữa BHYT mới đủ thuốc trở lại. Thậm chí, BV này sẵn sàng chuyển tôi sang BV khác điều trị để bảo đảm quyền lợi. Thế nhưng, tôi nghĩ đây là BV tuyến cuối mà chẳng đủ thuốc, vật tư thì làm gì có BV nào đủ. Thôi thì mình chấp nhận, còn hơn phải tự mua hết cả 5 loại thuốc" - ông N. nhớ lại.

Hiện nay, danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT được quy định tại Thông tư 20/2020/TT-BYT gồm hơn 1.000 hoạt chất/thuốc hóa dược và sinh phẩm. Bộ Y tế khẳng định danh mục này đã bao phủ các thuốc điều trị đầy đủ ở các chuyên khoa, cả trong lĩnh vực tân dược và thuốc y học cổ truyền, đáp ứng tương đối đầy đủ, toàn diện nhu cầu sử dụng, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ. Tuy nhiên, tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế tại các BV diễn ra suốt thời gian qua. Rất nhiều người bệnh phải bỏ tiền túi chi trả những loại thuốc, vật tư y tế mà đáng ra phải được quỹ BHYT thanh toán.

Theo thống kê, đến nay tỉ lệ bao phủ BHYT ở nước ta đạt hơn 93,3% với trên 93,3 triệu người tham gia. Dù vậy, trong báo cáo tổng kết Luật BHYT, Bộ Y tế cho biết tỉ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình tại nước ta chiếm khoảng 45% chi phí y tế. Một trong những nguyên nhân là do BV gặp khó khăn trong việc mua sắm thuốc, vật tư y tế, dẫn đến tình trạng thiếu thuốc, không đủ thuốc cần thiết cho người bệnh sử dụng. Công tác đấu thầu thuốc và quản lý thuốc chưa bảo đảm, một số thuốc cần nhưng không được cung ứng nên bệnh nhân phải mua bên ngoài.

Trả lời về tình trạng thiếu thuốc, trước đó, lãnh đạo Bộ Y tế cũng thừa nhận do nhiều nguyên nhân, trong đó chủ yếu do nguồn cung nguyên liệu hoạt chất trên thế giới khan hiếm, giá cả biến động trên quy mô toàn cầu… Ngoài ra, phải kể đến các lý do chủ quan như BV sợ sai, ngại sai, không quyết liệt đấu thầu dẫn đến thiếu thuốc, vật tư. Bộ Y tế đã trình nhiều giải pháp để tháo gỡ khó khăn. Đến nay, việc thực hiện đã đạt kết quả tích cực bước đầu nhưng vẫn còn tình trạng thiếu thuốc cục bộ ở một số địa phương.

Tại thời điểm này, dù Nghị định 24/2024/NĐ-CP đã quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu, song các BV vẫn phải chờ thông tư hướng dẫn.

PGS-TS Đào Xuân Cơ, Giám đốc BV Bạch Mai, cho biết BV này đã sẵn sàng các hạng mục cần mua sắm để khi có các hướng dẫn đấu thầu thuốc, vật tư y tế là sẽ triển khai ngay. Theo quy định, để hoàn thiện các quy trình đấu thầu đến khi có hàng cũng phải mất 2 - 3 tháng, nên không phải cứ có Nghị định 24 và thông tư hướng dẫn là có thuốc và vật tư ngay.

Theo lãnh đạo một số BV, tình trạng thiếu một số thuốc và vật tư có thể chưa thể giải quyết ngay tại thời điểm này nhưng sẽ được khắc phục trong năm 2024.

Không dễ hoàn tiền?

Mới đây, trả lời ý kiến của cử tri gửi đến sau kỳ họp thứ 6 Quốc hội khóa XV, Bộ trưởng Bộ Y tế Đào Hồng Lan cho biết bộ đang nghiên cứu xây dựng quy định cơ chế thanh toán tiền thuốc, vật tư y tế thuộc danh mục BHYT chi trả mà người bệnh phải mua ngoài BV.

Theo tư lệnh ngành y tế, thuốc, vật tư y tế trong danh mục BHYT hiện tương đối đầy đủ cho nhu cầu sử dụng, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ. Các BV cần tiến hành mua sắm, lựa chọn nhà thầu cung ứng để có thuốc, vật tư y tế cho đơn vị. Tuy nhiên, hiện nay, việc thực hiện mua sắm còn nhiều vướng mắc như đấu thầu khó khăn, có nơi chưa đúng tiến độ.

Bộ trưởng Đào Hồng Lan cho biết theo quy định, cơ sở khám chữa bệnh phải bảo đảm đủ thuốc, không để người bệnh mua bên ngoài trong thời gian điều trị nội trú. Nếu để người bệnh tự mua sẽ có nhiều nguy cơ về chất lượng; rủi ro lạm dụng chỉ định hoặc bệnh nhân mua phải giá cao, khó xác định trong thanh toán. Vì vậy, Vụ BHYT đang xây dựng thông tư bảo đảm quyền lợi cho người hưởng BHYT phải mua thuốc bên ngoài.

Tháng 12-2023, Bộ Y tế đã lấy ý kiến cho dự thảo thông tư quy định thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh tham gia BHYT.

Theo dự thảo, người dân mua thuốc BHYT ngoài BV có thể được cơ quan bảo hiểm hoàn tiền trong khoảng 40 ngày, nếu đủ điều kiện. Việc thanh toán chi phí trực tiếp cho người tham gia BHYT được thực hiện khi người bệnh (hoặc thân nhân, người đại diện hợp pháp) mua thuốc, vật tư y tế tại nhà thuốc BV hay đơn vị cung ứng đã trúng thầu tại các cơ sở khám chữa bệnh và hợp đồng trúng thầu còn hiệu lực.

Ngoài ra, tại thời điểm sử dụng, thuốc, vật tư y tế không có sẵn tại cơ sở khám chữa bệnh khi người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế. Tuy nhiên, lý do không có sẵn phải là khách quan, tức cơ sở không thể đấu thầu mua thuốc và vật tư y tế đó. Nếu vì chủ quan, cố tình không đấu thầu theo quy định để bảo đảm thuốc và vật tư cho người bệnh thì không được chấp nhận.

BHYT chỉ thanh toán khi người dân mua thuốc hoặc vật tư y tế tại hiệu thuốc hay đơn vị cung ứng đã trúng thầu với bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Như vậy, không phải mọi trường hợp người bệnh tự mua thuốc bên ngoài đều được BHYT thanh toán mà phải đáp ứng các điều kiện ở dự thảo nêu trên. Nhận định về đề xuất này, một chuyên gia y tế cho rằng việc tự mua thuốc BHYT và nhận hoàn tiền là không dễ.

Theo đại diện Bộ Y tế, việc thanh toán trực tiếp này chỉ áp dụng trong những điều kiện nhất định, không áp dụng rộng rãi. Bộ Y tế vẫn nhấn mạnh vai trò, trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh phải cung ứng đầy đủ thuốc trong danh mục BHYT cho người bệnh. Để xây dựng và hoàn thiện thông tư, ban soạn thảo sẽ tiếp tục bàn thảo nhằm bảo đảm quyền lợi tốt nhất cho người bệnh.

Nhiều hệ lụy

Đề cập vấn đề này, nhiều ý kiến cho rằng khi người bệnh đã có nghĩa vụ tham gia BHYT thì cơ quan nhà nước phải bảo đảm đầy đủ thuốc, vật tư y tế cho họ. Trong bối cảnh thiếu thuốc kéo dài, người bệnh phải chi tiền túi để mua thuốc BHYT thì việc hoàn trả sẽ "đỡ được phần nào" cho họ.

Tuy nhiên, phải làm sao để người bệnh mua thuốc bên ngoài mà vẫn bảo đảm chất lượng, cùng giá như trong BV và thủ tục hoàn trả nhanh chóng, đơn giản?

Đánh giá đây một trong những giải pháp góp phần giải quyết vướng mắc trong thanh toán thuốc, song nhiều ý kiến bày tỏ việc này gây khó khăn cho bệnh nhân không có tiền mua hoặc không mua được thuốc theo chỉ định của BV. Một chuyên gia BHXH cho biết để được hoàn tiền đã mua thuốc BHYT, bệnh nhân phải nắm rõ đơn vị đã trúng thầu, cửa hàng bán ở đâu, hợp đồng có còn hiệu lực hay không? Như vậy, có thể nói việc này "đánh đố" người bệnh. Cũng không loại trừ người bệnh mua phải thuốc kém chất lượng, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị.

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT - BHXH Việt Nam, cho rằng việc để bệnh nhân tự mua thuốc, vật tư y tế sẽ xảy ra nhiều hệ lụy. Ngoài vấn đề chất lượng thuốc thì cũng có thể mỗi nhà thuốc bán mỗi giá khác nhau. Trong trường hợp được thanh toán lại thì thanh toán theo giá nào? Điều này rõ ràng ảnh hưởng quyền lợi người bệnh. Người bệnh có thể mua tạm ở ngoài 1 - 2 vỉ thuốc nhưng những loại rất đắt thì không phải ai cũng đủ tiền để mua theo chỉ định của bác sĩ.

Đại diện BHXH Việt Nam cho biết theo quy định về thanh toán trực tiếp đối với người bệnh, không có việc phải thanh toán khi họ phải mua thuốc, vật tư y tế bên ngoài. Tuy nhiên, Luật BHYT quy định một số trường hợp đặc biệt có thể thanh toán trực tiếp. Có 2 hình thức là cơ sở khám chữa bệnh thanh toán cho người bệnh, sau đó cơ quan BHXH sẽ quyết toán cho cơ sở khám chữa bệnh và có thể thanh toán trực tiếp. Song, việc thanh toán trực tiếp sẽ khó khăn.