“Bắt mạch” chiêu trục lợi BHYT

BHXH Việt Nam vừa công bố danh sách những trường hợp có số lần khám bệnh tăng bất thường chỉ trong một thời gian ngắn, có dấu hiệu trục lợi BHYT.

Một tháng khám bệnh trên 38 lần

Theo công bố trên, trong 8 tháng qua (từ tháng 7-2016 đến tháng 2-2017), có 12 bệnh nhân đến khám chữa bệnh (KCB) BHYT và lấy thuốc tới trên 100 lần, cá biệt có người trên 300 lần. Số tiền mà BHYT chi trả cho các bệnh nhân này cao nhất là gần 74 triệu đồng, thấp nhất là 13,5 triệu đồng.

Điển hình như bệnh nhân Nguyễn Gia H. (TP HCM), từ ngày 27-6-2016 đến 24-2-2017, đã sử dụng thẻ BHYT 308 lần tại 23 nơi. Số tiền mà BHYT đã chi cho bệnh nhân này hơn 51 triệu đồng. Tính trung bình, bệnh nhân đi khám BHYT 38,5 lần/tháng. Còn bệnh nhân Nguyễn Hữu Nh. (Nghệ An), từ cuối tháng 5-2016 đến giữa tháng 2-2017, đi khám BHYT 156 lần, chủ yếu ở Hà Nội và Nghệ An, BHYT chi trả gần 74 triệu đồng. Một bệnh nhân khác là Hoàng Nghĩa L. (Nghệ An) thực hiện 160 lần khám ở 26 bệnh viện (BV) trong thời gian từ ngày 21-6-2016 đến 23-2-2017. Số bệnh nhân còn lại có số lần khám từ 109 đến 150 lần trong 8 tháng, đều ở Đồng Nai, TP HCM và Bình Dương.

Người dân chờ khám chữa bệnh BHYT tại một cơ sở y tế ở Hà Nội. (Ảnh chỉ có tính minh họa)

Theo BHXH Việt Nam, trên hệ thống giám định toàn quốc cũng phát hiện 208 trường hợp KCB diện BHYT với tần suất 15 lần/tháng. Trong đó, nhiều nhất là ở Bến Tre với 50 người, kế đến là Hậu Giang 38 người, TP HCM 29 người, Sóc Trăng 22 người, Cần Thơ 19 người… Ngoài ra, trên 83.000 người KCB BHYT hằng tuần. Trong đó, ngoài những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ (2-3 lần/tuần) hay điều trị bệnh mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường 1 lần/tháng), có đến 3 triệu lượt khám nhiều lần trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng, chủ yếu ở các BV quận/huyện thuộc các tỉnh miền Nam, nhất là tại TP HCM và Bình Dương. Tại TP HCM xuất hiện cả các trường hợp cư trú ở tỉnh khác nhưng hằng ngày đến khám, lĩnh thuốc ở nhiều BV quận/huyện của TP.

Lợi dụng để “vòi” thuốc

Phân tích từ các trường hợp KCB bất thường, ông Dương Tuấn Đức, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT thuộc BHXH Việt Nam, cho biết bệnh nhân chủ yếu lựa chọn đến khám ở các BV quận, nơi mà quy định là thông tuyến, không cần có giấy chuyển viện, chi phí thanh toán thường dưới 15% lương cơ sở (không phải cùng chi trả). Đơn cử như bệnh nhân Nguyễn Minh T. do BHXH tỉnh Lâm Đồng cấp thẻ nhưng thường xuyên KCB tại TP HCM. Trong quý IV/2016, bệnh nhân này khám 103 lượt, được cấp 10.693 viên, lọ, chai, vỉ thuốc; số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán 25 triệu đồng. Bệnh nhân T. tham gia BHYT theo hộ gia đình, mức đóng chỉ hơn 600.000 đồng/năm nhưng chỉ trong một tháng, số tiền thanh toán BHYT gấp vài chục lần.

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, thừa nhận từ khi BHYT thông tuyến huyện cũng là lúc tình trạng lợi dụng chính sách để trục lợi BHYT có chiều hướng gia tăng. Ông Sơn dẫn chứng tại một số tỉnh, thành, cơ quan BHXH đã phát hiện nhiều gia đình sử dụng giấy chứng sinh cho con đi khám bệnh để lấy thuốc về bán. Thậm chí, qua hệ thống phần mềm giám định BHYT điện tử, cơ quan chức năng phát hiện có bệnh nhân trong 1 tháng sử dụng thẻ BHYT để lấy 1.000 viên thuốc kháng sinh; có người bệnh lấy tới 10 viên thuốc ngủ mỗi ngày. Nếu thực sự có bệnh và dùng hết số thuốc đã lấy này, bệnh nhân chắc chắn sẽ… không sống nổi.

Phần mềm chống trục lợi

Trước tình trạng trục lợi quỹ BHYT, ông Phạm Lương Sơn cho biết cơ quan này đã yêu cầu BHXH các tỉnh trao đổi trực tiếp với các cá nhân này. Tất cả các cá nhân đều thừa nhận có biểu hiện trục lợi và hứa không tái diễn. Tuy nhiên, ông Sơn cho rằng để ngăn chặn triệt để tình trạng trục lợi BHYT, về lâu dài cần có những giải pháp tổng thể. Theo đó, khi hệ thống giám định BHYT điện tử phát hiện người có hành vi trục lợi thì phải kịp thời xử phạt, thu hồi chi phí, đồng thời thông tin về địa phương, cơ quan, đơn vị để răn đe.

Ông Sơn cho biết tới đây, hệ thống giám định BHYT điện tử được kết nối với tất cả cơ sở y tế sẽ giúp cơ quan chức năng xác định được lịch sử KCB của người dân cũng như kiểm soát tốt hơn tình trạng lạm dụng quỹ. “Phần mềm sẽ tự động cảnh báo, từ chối những khoản phí không hợp lý hoặc nằm ngoài quy định và giảm trừ ngay trên hồ sơ thanh toán. Đến nay, hệ thống đã kết nối với 12.000 cơ sở trên toàn quốc, giúp thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở KCB; nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng thời gian, chi phí” - ông Sơn nói.